Sinh lý và sinh lý bệnh chuyển hoá sắc tố mật
Sắc tố mật được tạo ra từ huyểt sắc tổ. Sau khi hồng cầu vỡ giải phóng ra huyết sắc tổ, sau quá trình mở vòng pocphirin, loại sắt, loại globin thì bilirubin tự do được hình thành và theo hệ thống của về gan được tế bào gan liên hợp với axit glucoronic tạo thành bilirubin liên hợp. Phần lớn bilirubin liên hợp theo hệ thống dẫn mật vào ruột tham gia chuyển hoá mờ (90%), phần nhỏ giữ ở lại máu. Tại ruột mật được hấp thu l phần ở hồi tràng rồi theo tĩnh mạch về gan (chu trình gan - ruột), 10% mật xuống tiếp đại tràng thải ra ngoài dạng stercobilinogen. Bình thường phân có màu vàng do stercobilinogen được oxy hoá tạo stercobilin.Trong nước tiểu không có sắc tố mật, muối mật, chỉ có urobilinogen.
Sinh lý giải phẫu đường mật
Mật được sản xuất tại các tế bào gan chuyển về cực mật theo các vi ti mật quản đến các mật quản ở khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật và dự trữ cô đặc ở túi mật. Trong bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ổng túi mật, rồi xuống ống mật chủ đổ vào tá tràng ở đoạn cuối của ống mật chủ, nó đi sát mặt sau hoặc xuyên qua đầu tuỵ để vào đoạn II tá tràng tại bóng Vater cùng với ống tuỵ.
Phân loại hội chửng vàng da
Theo sinh lý bệnh
- Vàng da trước gan: do huyết tán, bilirubin tự do được sản xuất quá nhiều.
Đặc điểm:
+ Da màu vàng ít, xanh rõ.
+ Lách to.
+ Bilirubin tự do tăng cao.
+ Phân sẫm màu.
- Vàng da tại gan: do tổn thương tế bào gan làm cho khả năng liên hợp siừa bilirubin và axit glucoronic giảm, mặt khác làm cho mật ở vi ti mật quản vào vi ti
huyết quản.
Đặc điểm:
+ Vàng da có thể ít hoặc nhiều.
+ Bilirubin tự do và liên họp đều tăng
+ Nước tiểu có sắc tố mật.
+ Phân: ít stercobilinogen.
+ Men gan tăng
- Vàng da sau gan: do tắc mật.
Đặc điểm:
+ Vàng da thường rõ.
+ Gan to.
+ Túi mật to.
+ Ngứa
+ Phân bạc màu.
+ Đường mật giãn.
Theo hoá sinh
- Vàng da do tăng sản xuất bilirunbin.
- Vàng da do rối loạn thải trừ bilirubin.
+ Do thiếu liên hợp.
+ Do thiếu thải trừ.
Khám bệnh nhân vàng da
Lâm sàng
Hỏi
- Cơ địa, tiền sử (tuổi, tiền sử nội khoa - ngoại khoa, dùng thuốc, truyền máu, tiền sử gia đình).
- Thói quen và lối sống: nghiện rượu, ma túy, nghề nghiệp, dịch tễ viêm gan B-C.
- Vàng da xuất hiện từng đợt hay tăng dần liên tục, sốt, ngứa, đau hạ sườn phải, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu, có giai đoạn tiền vàng da (nhức đầu, đau
cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá).
Khám
- Dấu hiệu suy tế bào gan: sao mạch, chảy máu, phù...
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng, tuần hoàn bang hệ cửa - chủ, lách to.
- Khối u ổ bụng.
- Xuất huyết tiêu hoá.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
* Huyết học:
- Số lượng hồng cầu.
- Sức bền hồng cầu.
- Nghiệm pháp Coombs.
* Sinh hoá:
- Bilirubin: bình thường bilirubin toàn phần < 17|imol/l, bilirubin liên hợp (trực tiếp) < 4, 3 |amol/l, bilirubin tự do (gián tiếp) < 12, 7|j.mol/l.
- Sắt huyết thanh
- Men transaminase.
- Phosphatase kiềm
- y Glutamyl Transpeptidase (GGT).
- HBsAg, kháng HBc typ IgM, HBeAg, ADN virus, ADN polymerase...
- Sắc tố mật trong nước tiểu.
- Tỷ lệ prothrombin.
Do uổng nhiều quynacrin
Nhiễm sẳc tổ vàng
Trong cả 2 trường hợp bệnh nhân có vàng da rõ nhưng niêm mạc không vàng. Xét nghiệm bilirubin máu bình thường, không có sẳc tố mất trong nước tiểu.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chỉ áp dụng được ở tuyến trên khi cỏ các phương tiện thăm khám cận lâm sàng.
Các nguyên nhân gây vàng da trước gan: chủ yếu tăng bilirubin tự do.
- Huyết tán: bẩm sinh hay mắc phải do bệnh hồng cầu hoặc ngoài hồng cầu: sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm, chứng vỡ hồng cầu, giảm sức bền hồng cầu.
Chẩn đoán dựa vào: thiếu máu, hồng cầu lưới tăng, sắt huyết thanh tăng.
- Không do huyết tán:
+ Bệnh Gilbert: giảm hoạt tính UDP-Glucuronosyltransferase (ƯGT) gây giảm thanh thải bilirubin, làm tăng bilirubin tự do (thường 1 - 5 mg/dl). Bệnh có tính di
truyền tỷ lệ mắc 2%. Ngoài vàng da nhẹ, hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng gì khác trên lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa gan bình thường. Tiên lượng lâu dài thường tốt, không cần điều trị gì.
+ Bệnh Grigler - Najjar type 1: hiếm gặp, di truyền lặn. Người bệnh thiếu toàn bộ hoạt tính của men ƯGT gây vàng da từ sơ sinh, nặng dần gây bệnh não do tăng bilirubin dẫn đến tử vong nhanh. Xét nghiệm thấy bilirubin tự do tăng rất cao (20 - 50mg/dl), các xét nghiệm khác đều bình thường. Hầu hết các bệnh nhân chết trong vòng 15 tháng tuổi.
+ Bệnh Crigler - Najjar type II (Hội chứng Arias): hiếm gặp, di truyền trội do thiếu trầm trọng (không phải tất cả) men UGT. Vàng da từ sơ sinh và tồn tại suốt
đời. Xét nghiệm bilirubin tự do thường tăng trong khoảng 7 - 20mg/dl.
+ Vàng da ở trẻ sơ sinh (không phải sinh lý): bệnh được giải thích do sự thanh thải bilirubin của gan chưa trưởng thành (hoạt tính ƯGT lúc đẻ chi bằng 1% của người lớn). Ở một số trường hợp do trong sữa mẹ có chất ức chế hoạt tính của men ƯGT (gặp ở 0,5 - 2,4% các trường hợp). Hoặc có chất ức chế ƯGT trong máu của mẹ truyền sang con, gây vàng da trong 4 ngày đầu sau đẻ (Hội chứng Lucey - Driscoll).
Các nguyên nhân gây vàng da tại gan
- Viêm gan virus: thể điển hình chẩn đoán dễ, dựa yểu tố dịch tễ và nguồn lây diễn biến qua 3 thời kỳ.
+ Tiền vàng da: đau đầu, nhức mỏi cơ, đau khớp, sốt, rối loạn tiêu hoá, chán ăn.
+ Thời kỳ vàng da: da vàng rõ, gan hơi to, không đau, túi mật khôna to, lách có thê to ít, sốt giảm dần, men gan tăng gấp 1 0 - 2 0 lần so với bình thường, bilirubin tăng cả trực tiếp và gián tiếp, phân ít stercobilinogen.
+ Thời kỳ lại sức: chẩn đoán dựa vào xét nghiệm tìm thấy các marker cùa virus: HBsAg, anti-HCV...
- Viêm gan cấp do rượu.
Sôt gân 38°c, men gan tăng nhưng thường dưới 10 lần so với bình thường, GGT tăng trên 400ƯI/1. Siêu âm gan có hình ảnh nhiễm mỡ, bilirubin tăne cả trực
tiêp và gián tiêp. Có tiền sử nghiện rượu.
- Viêm gan do thuốc: tiền sử dùng thuốc độc cho gan: Rifamycin, INH, Aldomet, Tetracyclin, MTƯ.ệ.
- Xơ gan mật tiên phát: do viêm tự miễn của hệ thống đường mật trong gan. Thường xảy ra ở phụ nữ trẻ 35 - 55 tuổi. Ngứa có thể xuất hiện trước vàng da
trong nhiều tháng. Vàng da xuất hiện thành từng đợt ngày càng nặng thêm kèm theo sốt, gan to nhưng ít đau, không có hội chứng nhiễm trùng, da có các u vàng.
Xét nghiệm: phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, IgM tăng, kháng thể kháng ty lạp thể tăng trong 80 - 85% trường hợp.
- ứ mật tiên phát lành tính: gặp chủ yếu ở nam, chưa rõ nguyên nhân, kco dài 1 - 4 tháng, xét nghiệm sinh hoá và mô học gan bình thường, GGT tăng,
phosphatase kiềm tăng.
- Bệnh Dubin - Johnson: rối loạn thải trừ bilirubin liên họp. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp BSP rối loạn, mô học gan có sắc tố đen sẫm trong tế bào gan.
- Bệnh Rotor: lâm sàng giống bệnh Dubin - Johnson nhưng không có sắc tố đen trong tế bào gan.
Các nguyên nhân gây vàng da sau gan (tắc mật)
- Ung thư đầu tuỵ:
Lâm sàng: thường gặp ở nam tuổi trên 60 có tiền sử viêm tụy mạn hoặc tiểu đường. Cơ thể suy sụp, tắc mật nặng tăng dần, có thể có rối loạn tiêu hoá, ỉa lỏng ra mỡ, ngứa, túi mật to
Chẩn đoán bàng siêu âm tuỵ, siêu âm nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng, chụp cắt lớp thấy hình ảnh khối u vùng đầu tuỵ. Trước đây thường sử dụng phương pháp chụp khung tá tràng giảm trương lực thấy khung tá tràng giãn rộng. Phương phápnày chỉ chẩn đoán ở giai đoạn muộn, nay không sử dụng.
- Ung thư bóng Vater:Lâm sàng: gần giống u đầu tuỵ hoặc giả sỏi mật: vàng da, sốt, đau hạ sườn phải, gan to, túi mật to, có thể tái phát nhiều lần, đôi khi kèm theo xuất huyết tiêu hoá cao, điển hình có nôn ra máu hình thỏi bút chì. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, siêu âm nội soi, chụp đường mật ngược dòng
kèm sinh thiết thấy khối u nằm trong bóng Vater và thấy tế bào ung thư biểu mô đường mật.
- Ung thư túi mật: hiểm gặp, thường ở người già. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chụp cat lớp.
- u chèn ép từ ngoài vào: hạch vùng cuống gan do di căn ung thư dạ dày, đại tràng, u lympho.
- Ung thư gan và ung thư đường mật trong gan: chẩn đoán dựa vào siêu âm sinh thiết.
- Sỏi đường mật: thể điển hình dễ chẩn đoán. Có tam chứng Charcot: gan to, túi mật to, đau. Siêu âm, chụp đường mật ngược dòng thấy sỏi đường mật.
- Giun chui ống mật: gây đau thượng vị dữ dội, tái phát nhiều lần. Chẩn đoán bằng siêu âm, nội soi tá tràng hoặc chụp đường mật ngược dòng thấy hình ảnh giun.
- Viêm đường mật: viêm mạn tính làm hẹp cơ Oddi hoặc viêm dính sau phẫu thuật đường mật, viêm tụy mạn gây xơ chèn ép đoạn cuối ống mật chủ.
Nguồn: https://vnkienthuc.com/threads/giao-trinh-noi-khoa-co-so.87403/
Sắc tố mật được tạo ra từ huyểt sắc tổ. Sau khi hồng cầu vỡ giải phóng ra huyết sắc tổ, sau quá trình mở vòng pocphirin, loại sắt, loại globin thì bilirubin tự do được hình thành và theo hệ thống của về gan được tế bào gan liên hợp với axit glucoronic tạo thành bilirubin liên hợp. Phần lớn bilirubin liên hợp theo hệ thống dẫn mật vào ruột tham gia chuyển hoá mờ (90%), phần nhỏ giữ ở lại máu. Tại ruột mật được hấp thu l phần ở hồi tràng rồi theo tĩnh mạch về gan (chu trình gan - ruột), 10% mật xuống tiếp đại tràng thải ra ngoài dạng stercobilinogen. Bình thường phân có màu vàng do stercobilinogen được oxy hoá tạo stercobilin.Trong nước tiểu không có sắc tố mật, muối mật, chỉ có urobilinogen.
Sinh lý giải phẫu đường mật
Mật được sản xuất tại các tế bào gan chuyển về cực mật theo các vi ti mật quản đến các mật quản ở khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật và dự trữ cô đặc ở túi mật. Trong bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ổng túi mật, rồi xuống ống mật chủ đổ vào tá tràng ở đoạn cuối của ống mật chủ, nó đi sát mặt sau hoặc xuyên qua đầu tuỵ để vào đoạn II tá tràng tại bóng Vater cùng với ống tuỵ.
Phân loại hội chửng vàng da
Theo sinh lý bệnh
- Vàng da trước gan: do huyết tán, bilirubin tự do được sản xuất quá nhiều.
Đặc điểm:
+ Da màu vàng ít, xanh rõ.
+ Lách to.
+ Bilirubin tự do tăng cao.
+ Phân sẫm màu.
- Vàng da tại gan: do tổn thương tế bào gan làm cho khả năng liên hợp siừa bilirubin và axit glucoronic giảm, mặt khác làm cho mật ở vi ti mật quản vào vi ti
huyết quản.
Đặc điểm:
+ Vàng da có thể ít hoặc nhiều.
+ Bilirubin tự do và liên họp đều tăng
+ Nước tiểu có sắc tố mật.
+ Phân: ít stercobilinogen.
+ Men gan tăng
- Vàng da sau gan: do tắc mật.
Đặc điểm:
+ Vàng da thường rõ.
+ Gan to.
+ Túi mật to.
+ Ngứa
+ Phân bạc màu.
+ Đường mật giãn.
Theo hoá sinh
- Vàng da do tăng sản xuất bilirunbin.
- Vàng da do rối loạn thải trừ bilirubin.
+ Do thiếu liên hợp.
+ Do thiếu thải trừ.
Khám bệnh nhân vàng da
Lâm sàng
Hỏi
- Cơ địa, tiền sử (tuổi, tiền sử nội khoa - ngoại khoa, dùng thuốc, truyền máu, tiền sử gia đình).
- Thói quen và lối sống: nghiện rượu, ma túy, nghề nghiệp, dịch tễ viêm gan B-C.
- Vàng da xuất hiện từng đợt hay tăng dần liên tục, sốt, ngứa, đau hạ sườn phải, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu, có giai đoạn tiền vàng da (nhức đầu, đau
cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá).
Khám
- Dấu hiệu suy tế bào gan: sao mạch, chảy máu, phù...
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng, tuần hoàn bang hệ cửa - chủ, lách to.
- Khối u ổ bụng.
- Xuất huyết tiêu hoá.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
* Huyết học:
- Số lượng hồng cầu.
- Sức bền hồng cầu.
- Nghiệm pháp Coombs.
* Sinh hoá:
- Bilirubin: bình thường bilirubin toàn phần < 17|imol/l, bilirubin liên hợp (trực tiếp) < 4, 3 |amol/l, bilirubin tự do (gián tiếp) < 12, 7|j.mol/l.
- Sắt huyết thanh
- Men transaminase.
- Phosphatase kiềm
- y Glutamyl Transpeptidase (GGT).
- HBsAg, kháng HBc typ IgM, HBeAg, ADN virus, ADN polymerase...
- Sắc tố mật trong nước tiểu.
- Tỷ lệ prothrombin.
Do uổng nhiều quynacrin
Nhiễm sẳc tổ vàng
Trong cả 2 trường hợp bệnh nhân có vàng da rõ nhưng niêm mạc không vàng. Xét nghiệm bilirubin máu bình thường, không có sẳc tố mất trong nước tiểu.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chỉ áp dụng được ở tuyến trên khi cỏ các phương tiện thăm khám cận lâm sàng.
Các nguyên nhân gây vàng da trước gan: chủ yếu tăng bilirubin tự do.
- Huyết tán: bẩm sinh hay mắc phải do bệnh hồng cầu hoặc ngoài hồng cầu: sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm, chứng vỡ hồng cầu, giảm sức bền hồng cầu.
Chẩn đoán dựa vào: thiếu máu, hồng cầu lưới tăng, sắt huyết thanh tăng.
- Không do huyết tán:
+ Bệnh Gilbert: giảm hoạt tính UDP-Glucuronosyltransferase (ƯGT) gây giảm thanh thải bilirubin, làm tăng bilirubin tự do (thường 1 - 5 mg/dl). Bệnh có tính di
truyền tỷ lệ mắc 2%. Ngoài vàng da nhẹ, hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng gì khác trên lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa gan bình thường. Tiên lượng lâu dài thường tốt, không cần điều trị gì.
+ Bệnh Grigler - Najjar type 1: hiếm gặp, di truyền lặn. Người bệnh thiếu toàn bộ hoạt tính của men ƯGT gây vàng da từ sơ sinh, nặng dần gây bệnh não do tăng bilirubin dẫn đến tử vong nhanh. Xét nghiệm thấy bilirubin tự do tăng rất cao (20 - 50mg/dl), các xét nghiệm khác đều bình thường. Hầu hết các bệnh nhân chết trong vòng 15 tháng tuổi.
+ Bệnh Crigler - Najjar type II (Hội chứng Arias): hiếm gặp, di truyền trội do thiếu trầm trọng (không phải tất cả) men UGT. Vàng da từ sơ sinh và tồn tại suốt
đời. Xét nghiệm bilirubin tự do thường tăng trong khoảng 7 - 20mg/dl.
+ Vàng da ở trẻ sơ sinh (không phải sinh lý): bệnh được giải thích do sự thanh thải bilirubin của gan chưa trưởng thành (hoạt tính ƯGT lúc đẻ chi bằng 1% của người lớn). Ở một số trường hợp do trong sữa mẹ có chất ức chế hoạt tính của men ƯGT (gặp ở 0,5 - 2,4% các trường hợp). Hoặc có chất ức chế ƯGT trong máu của mẹ truyền sang con, gây vàng da trong 4 ngày đầu sau đẻ (Hội chứng Lucey - Driscoll).
Các nguyên nhân gây vàng da tại gan
- Viêm gan virus: thể điển hình chẩn đoán dễ, dựa yểu tố dịch tễ và nguồn lây diễn biến qua 3 thời kỳ.
+ Tiền vàng da: đau đầu, nhức mỏi cơ, đau khớp, sốt, rối loạn tiêu hoá, chán ăn.
+ Thời kỳ vàng da: da vàng rõ, gan hơi to, không đau, túi mật khôna to, lách có thê to ít, sốt giảm dần, men gan tăng gấp 1 0 - 2 0 lần so với bình thường, bilirubin tăng cả trực tiếp và gián tiếp, phân ít stercobilinogen.
+ Thời kỳ lại sức: chẩn đoán dựa vào xét nghiệm tìm thấy các marker cùa virus: HBsAg, anti-HCV...
- Viêm gan cấp do rượu.
Sôt gân 38°c, men gan tăng nhưng thường dưới 10 lần so với bình thường, GGT tăng trên 400ƯI/1. Siêu âm gan có hình ảnh nhiễm mỡ, bilirubin tăne cả trực
tiêp và gián tiêp. Có tiền sử nghiện rượu.
- Viêm gan do thuốc: tiền sử dùng thuốc độc cho gan: Rifamycin, INH, Aldomet, Tetracyclin, MTƯ.ệ.
- Xơ gan mật tiên phát: do viêm tự miễn của hệ thống đường mật trong gan. Thường xảy ra ở phụ nữ trẻ 35 - 55 tuổi. Ngứa có thể xuất hiện trước vàng da
trong nhiều tháng. Vàng da xuất hiện thành từng đợt ngày càng nặng thêm kèm theo sốt, gan to nhưng ít đau, không có hội chứng nhiễm trùng, da có các u vàng.
Xét nghiệm: phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, IgM tăng, kháng thể kháng ty lạp thể tăng trong 80 - 85% trường hợp.
- ứ mật tiên phát lành tính: gặp chủ yếu ở nam, chưa rõ nguyên nhân, kco dài 1 - 4 tháng, xét nghiệm sinh hoá và mô học gan bình thường, GGT tăng,
phosphatase kiềm tăng.
- Bệnh Dubin - Johnson: rối loạn thải trừ bilirubin liên họp. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp BSP rối loạn, mô học gan có sắc tố đen sẫm trong tế bào gan.
- Bệnh Rotor: lâm sàng giống bệnh Dubin - Johnson nhưng không có sắc tố đen trong tế bào gan.
Các nguyên nhân gây vàng da sau gan (tắc mật)
- Ung thư đầu tuỵ:
Lâm sàng: thường gặp ở nam tuổi trên 60 có tiền sử viêm tụy mạn hoặc tiểu đường. Cơ thể suy sụp, tắc mật nặng tăng dần, có thể có rối loạn tiêu hoá, ỉa lỏng ra mỡ, ngứa, túi mật to
Chẩn đoán bàng siêu âm tuỵ, siêu âm nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng, chụp cắt lớp thấy hình ảnh khối u vùng đầu tuỵ. Trước đây thường sử dụng phương pháp chụp khung tá tràng giảm trương lực thấy khung tá tràng giãn rộng. Phương phápnày chỉ chẩn đoán ở giai đoạn muộn, nay không sử dụng.
- Ung thư bóng Vater:Lâm sàng: gần giống u đầu tuỵ hoặc giả sỏi mật: vàng da, sốt, đau hạ sườn phải, gan to, túi mật to, có thể tái phát nhiều lần, đôi khi kèm theo xuất huyết tiêu hoá cao, điển hình có nôn ra máu hình thỏi bút chì. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, siêu âm nội soi, chụp đường mật ngược dòng
kèm sinh thiết thấy khối u nằm trong bóng Vater và thấy tế bào ung thư biểu mô đường mật.
- Ung thư túi mật: hiểm gặp, thường ở người già. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chụp cat lớp.
- u chèn ép từ ngoài vào: hạch vùng cuống gan do di căn ung thư dạ dày, đại tràng, u lympho.
- Ung thư gan và ung thư đường mật trong gan: chẩn đoán dựa vào siêu âm sinh thiết.
- Sỏi đường mật: thể điển hình dễ chẩn đoán. Có tam chứng Charcot: gan to, túi mật to, đau. Siêu âm, chụp đường mật ngược dòng thấy sỏi đường mật.
- Giun chui ống mật: gây đau thượng vị dữ dội, tái phát nhiều lần. Chẩn đoán bằng siêu âm, nội soi tá tràng hoặc chụp đường mật ngược dòng thấy hình ảnh giun.
- Viêm đường mật: viêm mạn tính làm hẹp cơ Oddi hoặc viêm dính sau phẫu thuật đường mật, viêm tụy mạn gây xơ chèn ép đoạn cuối ống mật chủ.
Nguồn: https://vnkienthuc.com/threads/giao-trinh-noi-khoa-co-so.87403/
