Sốc là hội chứng của sự thiếu cung cấp máu mang oxy cho các cơ quan sinh tồn đồng thời suy giảm đào thải các chất chuyển hóa dẫn tới rối loạn chức năng và cấu trúc các cơ quan đó. Vậy nếu thấy bệnh nhân tụt HA (trụy mạch), đã nói ngay là sốc là chưa đúng. Ngoài (1) tụt HA còn có các tiêu chuẩn (2) về rối loạn ý thức, (3) về thiểu niệu (< 20-30ml/giờ, mà bình thường = 60ml/giờ), (4) về da (ẩm, nhợt và lạnh) với mạch ngoại vi nhanh và nhỏ, (5) về nhiễm toan (thở chu kỳ, cận lâm sàng).
NGUYÊN NHÂN
1. Sốc thường do NMCT khối lớn (chiếm hơn 40% khối cơ tim).
Hơn 80% các sốc do NMCT khối lớn, mặc dù điều trị tích cực đều tử vong, chủ yếu thông qua khâu LNT hoặc tổn thương van HL.
2. Các nguyên nhân khác
- Thuyên tắc động mạch phổi khối lớn.
- Tách động mạch chủ.
- Chèn ép tim.
- Viêm cơ tim cấp.
- Van tim nhân tạo bị biến cố tắc nghẽn hoặc hở.
SINH LÝ BỆNH
- Tiếp sau NMCT, sự giảm cung lượng tim sẽ dẫn tới sự tăng phóng thích của hệ giao cảm adrenalin gây co mạch.
- Trong hoàn cảnh đó dễ nảy sinh hiện tượng máu đi đường tắt ngang (shunting). Shunting ở phổi sẽ vô hiệu hóa chức năng trao đổi oxy ở màng các phế nang.
- Lưu lượng máu qua mô giảm gây ra giảm oxy mô, dẫn tới chuyển hóa yếm khí và nhiễm toan lactic.
- Giãn ở tiền mao mạch và co ở hậu mao mạch có thể gây ra sự thoát mạch của dịch.
- Các hồng cầu bị ứ đọng, kết tụ (sludging) sẽ càng làm giảm lưu lượng hơn nữa.
- Do đó các ty lạp thể (mitochondrie) bị hư tổn, các thể tiêu bào (lysosomes) được phóng ra và tế bào bị chết.
- Hiện tượng máu đi lối tắt ngang (shunting) nêu trên còn có thể dồn máu ở cung lượng ít ỏi sang một số' khu vực (ví dụ ở lưu vực nội tạng) với sự trả giá (thiệt thòi) của lưu vực mạch vành, mạch thận, mạch não.
KHÁM
Cần nhanh chóng nhưng kỹ lưỡng. Ví dụ phải nhận định được về tình trạng toàn thân, mạch, HA...
1. Tình trạng toàn thân
Ý thức, khó thở, tím tái ngoại biên, đầu chi nhợt, ẩm lạnh (phản ảnh lưu lượng thấp). Nên nhớ lưu lượng thấp còn quan trọng hơn vấn đề HA thấp.
2. Huyết áp
Cần đo HA ở cả hai tay.
3. Mạch
Nhỏ? Không đều? Mạch dội? Nghịch thường? So le? Bắt mạch tất cả các động mạch ngoại vi. Nghe các động mạch cảnh, dưới đòn, bẹn.
4. Dội nẩy của mỏm tim
Sờ thấy ra sao, vị trí nào? Có dội nẩy mỏm tim ở trên cao (của NMCT mặt trước)? Nghịch thường (của phình thất (T)? Tăng động (của hở HL cấp)? Dội nẩy kéo (tức là như hai mỏm tim) của tăng áp cuối TTr thất (T)? Hoàn toàn không dội nẩy (của chèn ép tim)? Thất (P) dô lên (của thuyên tắc động mạch phổi)?
5. Run miu (thrills)
Ở mỏm (do đứt cơ nhú và dây chằng néo van tim)? ở sau xương ức (của hở HL hoặc của vỡ tim ở vách liên thất)? Nếu run miu lưu lượng thấp là của giai đoạn cuối hẹp động mạch chủ (lúc này âm thổi có thể biến mất).
6. Nghe tim
Ngựa phi, T3 bên (P) hay (T)? Âm thổi toàn TT (của hở HL cấp hoặc vỡ tim ở vách liên thất. Âm thổi toàn TT này của hai bệnh lý vừa nếu có thể hoàn toàn giống nhau và có thể cũng nghe rõ nhất ở cùng một chỗ là bờ (T) xương ức. Nhưng nếu là hở HL cấp thì bệnh nhân thêm phù phổi cấp và đang phải ở tư thế bắt buộc là ngồi, NMCT thường là ở mặt sau - dưới; còn nếu là vỡ tim ở vách liên thất thì bệnh nhân nằm ngang và NMCT thường ở mặt trước, Không giúp hướng dẫn được gì trong sốc do tim và không phản ánh áp lực đổ đầy thất (T). Nó bình thường trong NMCT mặt trước. Có tăng chăng là trong hai hoàn cảnh (hiếm): NMCT thất (P), thuyên tắc động mạch phổi.
Nguồn: https://vnkienthuc.com/threads/tai-lieu-benh-mach-vanh.87448/
NGUYÊN NHÂN
1. Sốc thường do NMCT khối lớn (chiếm hơn 40% khối cơ tim).
Hơn 80% các sốc do NMCT khối lớn, mặc dù điều trị tích cực đều tử vong, chủ yếu thông qua khâu LNT hoặc tổn thương van HL.
2. Các nguyên nhân khác
- Thuyên tắc động mạch phổi khối lớn.
- Tách động mạch chủ.
- Chèn ép tim.
- Viêm cơ tim cấp.
- Van tim nhân tạo bị biến cố tắc nghẽn hoặc hở.
SINH LÝ BỆNH
- Tiếp sau NMCT, sự giảm cung lượng tim sẽ dẫn tới sự tăng phóng thích của hệ giao cảm adrenalin gây co mạch.
- Trong hoàn cảnh đó dễ nảy sinh hiện tượng máu đi đường tắt ngang (shunting). Shunting ở phổi sẽ vô hiệu hóa chức năng trao đổi oxy ở màng các phế nang.
- Lưu lượng máu qua mô giảm gây ra giảm oxy mô, dẫn tới chuyển hóa yếm khí và nhiễm toan lactic.
- Giãn ở tiền mao mạch và co ở hậu mao mạch có thể gây ra sự thoát mạch của dịch.
- Các hồng cầu bị ứ đọng, kết tụ (sludging) sẽ càng làm giảm lưu lượng hơn nữa.
- Do đó các ty lạp thể (mitochondrie) bị hư tổn, các thể tiêu bào (lysosomes) được phóng ra và tế bào bị chết.
- Hiện tượng máu đi lối tắt ngang (shunting) nêu trên còn có thể dồn máu ở cung lượng ít ỏi sang một số' khu vực (ví dụ ở lưu vực nội tạng) với sự trả giá (thiệt thòi) của lưu vực mạch vành, mạch thận, mạch não.
KHÁM
Cần nhanh chóng nhưng kỹ lưỡng. Ví dụ phải nhận định được về tình trạng toàn thân, mạch, HA...
1. Tình trạng toàn thân
Ý thức, khó thở, tím tái ngoại biên, đầu chi nhợt, ẩm lạnh (phản ảnh lưu lượng thấp). Nên nhớ lưu lượng thấp còn quan trọng hơn vấn đề HA thấp.
2. Huyết áp
Cần đo HA ở cả hai tay.
3. Mạch
Nhỏ? Không đều? Mạch dội? Nghịch thường? So le? Bắt mạch tất cả các động mạch ngoại vi. Nghe các động mạch cảnh, dưới đòn, bẹn.
4. Dội nẩy của mỏm tim
Sờ thấy ra sao, vị trí nào? Có dội nẩy mỏm tim ở trên cao (của NMCT mặt trước)? Nghịch thường (của phình thất (T)? Tăng động (của hở HL cấp)? Dội nẩy kéo (tức là như hai mỏm tim) của tăng áp cuối TTr thất (T)? Hoàn toàn không dội nẩy (của chèn ép tim)? Thất (P) dô lên (của thuyên tắc động mạch phổi)?
5. Run miu (thrills)
Ở mỏm (do đứt cơ nhú và dây chằng néo van tim)? ở sau xương ức (của hở HL hoặc của vỡ tim ở vách liên thất)? Nếu run miu lưu lượng thấp là của giai đoạn cuối hẹp động mạch chủ (lúc này âm thổi có thể biến mất).
6. Nghe tim
Ngựa phi, T3 bên (P) hay (T)? Âm thổi toàn TT (của hở HL cấp hoặc vỡ tim ở vách liên thất. Âm thổi toàn TT này của hai bệnh lý vừa nếu có thể hoàn toàn giống nhau và có thể cũng nghe rõ nhất ở cùng một chỗ là bờ (T) xương ức. Nhưng nếu là hở HL cấp thì bệnh nhân thêm phù phổi cấp và đang phải ở tư thế bắt buộc là ngồi, NMCT thường là ở mặt sau - dưới; còn nếu là vỡ tim ở vách liên thất thì bệnh nhân nằm ngang và NMCT thường ở mặt trước, Không giúp hướng dẫn được gì trong sốc do tim và không phản ánh áp lực đổ đầy thất (T). Nó bình thường trong NMCT mặt trước. Có tăng chăng là trong hai hoàn cảnh (hiếm): NMCT thất (P), thuyên tắc động mạch phổi.
Nguồn: https://vnkienthuc.com/threads/tai-lieu-benh-mach-vanh.87448/
