1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Cổ trướng là một hội chứng bệnh lý rất hay gặp, do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc chẩn đoán xác định thường dễ, có thể thực hiện được ở cộng đồng. Chẩn đoán nguyên nhân rất quan trọng trqng điều trị nhưng đôi khi rất khỏ khăn, cân sử dụng các phương pháp cận lâm sàng để-chẩn đoán.
Bình thường trong khoang màng bụng không có dịch, khi giữa iá thành và lá tạng xuất hiện dịch ta gọi là cổ trướngệ Có 2 thể:
- Cổ trướng tự do (toàn thể): dịch tự do di chuyển trong khoang màng bụng.
- Cổ trướng khu trú: dịch bị giới hạn vào một phần của khoang màng bụng.
Cơ chế bệnh sinh gây cổ trướng
- Tăng áp lực thẩm thấu.
- Giảm áp lực keo.
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh.
- Tăng tính thấm thành mạch.
2. Cách phát hiện
2.1. Lảm sàng
2.1.1. Hỏi bệnh
Phát hiện một sổ triệu chứng cơ năng của cổ trướng:
- Bụng to ra và tốc độ nhanh hay chậm.
- Khó thở tương xứng với mức độ bụng to.
- Đi lại khó.
Ngoài ra chú ý hỏi một số triệu chứng khác để hướng tới nguyên nhân:
- Mệt mỏi, gầy sút.
- Rối loạn tiêu hoá.
- Đái ít.
- Đau bụng.
- Tiểu vàng.
- Chảy máu dưới da.
- Chảy máu tiêu hoá.
- Tiền sử nghiện rượu, tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác đã mắc: tim, thận...
2.1.2. Khám bụng
- Nhìn:
+ Nếu cổ trướng tự do mức độ trung bình hoặc nhiều: Da bụng căng, rốn phẳng hoặc lồi. Bụng bè sang hai bên khi nằm ngửa, sệ xuống khi đứng.
+ Nếu cổ trướng ít: nhìn không thấy thay đổi gì. Tuy nhiên, có thể thấy tuần hoàn bàng hệ (gánh - chủ, chủ - chủ).
+ Nếu cổ trướng khu trú: thấy bụng phồng không đều.
- Sờ:
+ Nếu dịch ít: sờ không thấy gì đặc biệt.
+ Nếu dịch tự do trung bình, nhiều: sờ bụng căng, làm dấu hiệu sóng vồ thấy
(+). Dấu hiệu chạm cục nước đá nổi (+) khi có khối u trong ổ bụng (lách to).
+ Nếu cố trướng khu trú: thành bụng chỗ mềm, chỗ căng, dấu hiệu sóng vỗ (-) trừ trường hợp dịch nhiều và khoang chứa dịch rộng.
- Gõ: phương pháp chính để xác định cổ trướng.
+ Cách gõ: nhiều cách: gỗ theo hình nan hoa xe đạp mà rốn là trung tâm; gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường trắng giữa; gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống. Gõ ở 2 tư thế nằm ngửa và nghiêng sang 2 bên.
+ Nhận định:
. Lượng dịch ít: gõ thấy đục vùng thấp, trong vùng cao thường chì xác định được khi cho bệnh nhân nằm nghiêng 2 bên.
. Lượng dịch trung bình và nhiều: đục vùng thấp, trong vùng cao mà ờ tư thế nằm ngửa xác định được. Ranh giới giữa vùng đục và vùng trong là đường cong có bề lõm quay lên trên.
. Cổ trướng khu trú: có vùng đục, trong xen kẽ, không thay đổi khi thav đổi tư thế bệnh nhân.
2.Chọc dò
2.2.1. Mục đích
Là thủ thuật có thể tiến hành ở cộng đồng để chẩn đoán xác định cồ trướng, định hướng được nguyên nhân, góp phần điều trị triệu chứng (khó thở) khi cổ trướng quá to. Để xác định nguyên nhân cần phải lấy dịch chọc dò làm các xét nghiệm cận lâm sàng, vì vậy chỉ thực hiện được ở tuyến trên.
2.2.2. Vị trí
- Thông thường (cổ trướng trung bình - nhiều) điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối rốn đến gai chậu trước trên bên trái.
- Cổ trướng khu trú: tuỳ thuộc vị trí nghi ngờ có dịch.
2.2.3. Nhận định dịch chọc dò
- Dịch trong không màu hoặc vàng nhạt: thường là ít protein (suy tim, xơ gan, thận h ư ...).
- Dịch trong màu vàng chanh: thường có protein cao (viêm màng bụng do lao, u trong ổ bụng).
- Dịch máu không đông: thường do u hoặc lao.
- Dịch đục mủ: viêm màng bụng có mủ.
- Dịch đục trắng như sữa, đông lại như thạch: dịch dưỡng chấp: tắc bạch mạch (hiếm gặp)ử
- Dịch nhày giống gelatin: giả Myxome màng bụng, ung thư dạng Colloid của dạ dày, đại tràng (ít gặp).
2.2.4. Xét nghiệm dịch chọc dò
- Tỷ trọng.
- Định lượng protein - phản ứng Rivalta: phương pháp này có thể làm được ở cơ sở cộng đồng.
- Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào nội mạc, tế bào ung thư.
- Tìm vi khuẩn: nhuộm, soi tươi, nuôi cấy.
- Định lượng lipid, triglycerid (dịch dưỡng chấp).
Qua kết quả xét nghiệm xác định loại dịch.
3. Chẩn đoán phân biệt
3 1. Cổ trường tự do: cần phân biệt vói các trường hợp sau
3.1.1. Bụng béo: rốn lõm, sóng vỗ (-) tính, không có đục vùng thấp.
3.1.2. Bụng trướng hơi: gõ trong toàn bộ.
3.1.3. Cầu bàng quang: bệnh nhân có tức đái, không đái được gõ thấy ranh giới vùng đục và trong là đường cong có bề lõm quay xuống dưới, sau khi thông đái mất vùng đục.
3.1.4. u nang, u nang nước buồng trímg: gõ thấy đục ở giữa, xung quanh trong. Nếu khó xác định thì bơm hơi ổ bụng sau đó chụp Xquang, nếu u nang buồng
trứng hơi sẽ tụ ở ranh giới trên của u nang, nếu cổ trướng tự do hơi tụ lại dưới cơ hoành.
3.2. Cổ trướng khu trú Phân biệt u, hạch to trong ổ bụng.
4. Nguyên nhân cổ trướng
4.1. Cổ trướng dịch thấm
4.1.1. Do xơ gan (hay gặp nhất): do các bệnh gan mạn tính, trong đó nguyên nhân do rượu và virus hay gặp nhất. Cổ trướng to, phù ít, có tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ, lách to và các triệu chứng khác của suy gan.
4.1.2. Suy tim phải: gặp ở bệnh nhân van tim do hẹp van 2 lá, tâm phế mạn, một số bệnh tim bẩm sinh. Cổ trướng to, phù to, tím môi ngọn chi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)... khám tim có bệnh lý ở tim gây suy tim phải.
4.1.3. Bệnh thận: thường xuất hiện ở bệnh thận hư, suy thận mạn.
Cổ trướng xuất hiện sau phù, phù toàn thận. Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh thận: thiếu máu, cao huyết áp, protein niệu cao, có hồng cầu trong nước tiểu...
4.1.4. Suy dinh dưỡng: gặp ỏ bệnh nhân không ăn được, ỉa chảy kéo dài.
4.2. Cổ trướng dịch tiết
4.2.1. Lao màng bụng: thường gặp ở phụ nữ, trẻ tuổi, lượng dịch thường ít, trong dịch có nhiều lympho. Soi ổ bụng thấy có nhiều sợi dính và hạt trắng lấm tấm, sinh thiết hạt này có thể thấy tổn thương lao.
4.2.2. Ung thư trong ồ bụng: u gan, u dạ dày, ... dịch tái phát nhanh sau chọc hút, tìm thấy tế bào ung thư.
4.3. Nguyên nhân đặc biệt
4.3.1. Dịch cổ trướng mủ: nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá: viêm phúc mạc mủ sau thủng ổ loét dạ dày, viêm ruột thừa vỡ, áp - xe gan vỡ... Có thể tiên phát: viêm phúc mạc do phế cầu, viêm phúc mạc ở người có hội chứng thận hư.
4.3.2. Dịch cổ trướng có máu: do lao, ung thư trong ổ bụng.
4.3.3. Dịch cổ trướng nhày giống galetin (hiếm): ung thư dạng Colloit của dạ dày, đại tràng.
4.3.4. Cổ trướng khu trú: thường do lao màng bụng hoặc sau khi vỡ ổ mủ trong ổ bụng
4.3.5. Hội chứng Demond Megx: có u nang buồng trứng, đồng thời cổ trướng tự do, tràn dịch màng phổi. Khi cắt u nang buồng trứng thì tràn dịch hết.
4.3.6. Viêm tụy mạn, u nang tụy: dịch cổ trướng có nhiều men tụy.
Nguồn: https://vnkienthuc.com/threads/giao-trinh-noi-khoa-co-so.87403/
1.1. Định nghĩa
Cổ trướng là một hội chứng bệnh lý rất hay gặp, do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc chẩn đoán xác định thường dễ, có thể thực hiện được ở cộng đồng. Chẩn đoán nguyên nhân rất quan trọng trqng điều trị nhưng đôi khi rất khỏ khăn, cân sử dụng các phương pháp cận lâm sàng để-chẩn đoán.
Bình thường trong khoang màng bụng không có dịch, khi giữa iá thành và lá tạng xuất hiện dịch ta gọi là cổ trướngệ Có 2 thể:
- Cổ trướng tự do (toàn thể): dịch tự do di chuyển trong khoang màng bụng.
- Cổ trướng khu trú: dịch bị giới hạn vào một phần của khoang màng bụng.
Cơ chế bệnh sinh gây cổ trướng
- Tăng áp lực thẩm thấu.
- Giảm áp lực keo.
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh.
- Tăng tính thấm thành mạch.
2. Cách phát hiện
2.1. Lảm sàng
2.1.1. Hỏi bệnh
Phát hiện một sổ triệu chứng cơ năng của cổ trướng:
- Bụng to ra và tốc độ nhanh hay chậm.
- Khó thở tương xứng với mức độ bụng to.
- Đi lại khó.
Ngoài ra chú ý hỏi một số triệu chứng khác để hướng tới nguyên nhân:
- Mệt mỏi, gầy sút.
- Rối loạn tiêu hoá.
- Đái ít.
- Đau bụng.
- Tiểu vàng.
- Chảy máu dưới da.
- Chảy máu tiêu hoá.
- Tiền sử nghiện rượu, tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác đã mắc: tim, thận...
2.1.2. Khám bụng
- Nhìn:
+ Nếu cổ trướng tự do mức độ trung bình hoặc nhiều: Da bụng căng, rốn phẳng hoặc lồi. Bụng bè sang hai bên khi nằm ngửa, sệ xuống khi đứng.
+ Nếu cổ trướng ít: nhìn không thấy thay đổi gì. Tuy nhiên, có thể thấy tuần hoàn bàng hệ (gánh - chủ, chủ - chủ).
+ Nếu cổ trướng khu trú: thấy bụng phồng không đều.
- Sờ:
+ Nếu dịch ít: sờ không thấy gì đặc biệt.
+ Nếu dịch tự do trung bình, nhiều: sờ bụng căng, làm dấu hiệu sóng vồ thấy
(+). Dấu hiệu chạm cục nước đá nổi (+) khi có khối u trong ổ bụng (lách to).
+ Nếu cố trướng khu trú: thành bụng chỗ mềm, chỗ căng, dấu hiệu sóng vỗ (-) trừ trường hợp dịch nhiều và khoang chứa dịch rộng.
- Gõ: phương pháp chính để xác định cổ trướng.
+ Cách gõ: nhiều cách: gỗ theo hình nan hoa xe đạp mà rốn là trung tâm; gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường trắng giữa; gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống. Gõ ở 2 tư thế nằm ngửa và nghiêng sang 2 bên.
+ Nhận định:
. Lượng dịch ít: gõ thấy đục vùng thấp, trong vùng cao thường chì xác định được khi cho bệnh nhân nằm nghiêng 2 bên.
. Lượng dịch trung bình và nhiều: đục vùng thấp, trong vùng cao mà ờ tư thế nằm ngửa xác định được. Ranh giới giữa vùng đục và vùng trong là đường cong có bề lõm quay lên trên.
. Cổ trướng khu trú: có vùng đục, trong xen kẽ, không thay đổi khi thav đổi tư thế bệnh nhân.
2.Chọc dò
2.2.1. Mục đích
Là thủ thuật có thể tiến hành ở cộng đồng để chẩn đoán xác định cồ trướng, định hướng được nguyên nhân, góp phần điều trị triệu chứng (khó thở) khi cổ trướng quá to. Để xác định nguyên nhân cần phải lấy dịch chọc dò làm các xét nghiệm cận lâm sàng, vì vậy chỉ thực hiện được ở tuyến trên.
2.2.2. Vị trí
- Thông thường (cổ trướng trung bình - nhiều) điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối rốn đến gai chậu trước trên bên trái.
- Cổ trướng khu trú: tuỳ thuộc vị trí nghi ngờ có dịch.
2.2.3. Nhận định dịch chọc dò
- Dịch trong không màu hoặc vàng nhạt: thường là ít protein (suy tim, xơ gan, thận h ư ...).
- Dịch trong màu vàng chanh: thường có protein cao (viêm màng bụng do lao, u trong ổ bụng).
- Dịch máu không đông: thường do u hoặc lao.
- Dịch đục mủ: viêm màng bụng có mủ.
- Dịch đục trắng như sữa, đông lại như thạch: dịch dưỡng chấp: tắc bạch mạch (hiếm gặp)ử
- Dịch nhày giống gelatin: giả Myxome màng bụng, ung thư dạng Colloid của dạ dày, đại tràng (ít gặp).
2.2.4. Xét nghiệm dịch chọc dò
- Tỷ trọng.
- Định lượng protein - phản ứng Rivalta: phương pháp này có thể làm được ở cơ sở cộng đồng.
- Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào nội mạc, tế bào ung thư.
- Tìm vi khuẩn: nhuộm, soi tươi, nuôi cấy.
- Định lượng lipid, triglycerid (dịch dưỡng chấp).
Qua kết quả xét nghiệm xác định loại dịch.
| Dịch thấm < 1,016 < 25g/ml | Dịch tiết > 1,016 >25g/l | Tỷ trọng Protein |
| Tể bào bạch cầu và tế bào khác < 250 tế bào/mm2 | > 1000 tế bào/mm2 (+) | |
| Rivalta | (-) |
3 1. Cổ trường tự do: cần phân biệt vói các trường hợp sau
3.1.1. Bụng béo: rốn lõm, sóng vỗ (-) tính, không có đục vùng thấp.
3.1.2. Bụng trướng hơi: gõ trong toàn bộ.
3.1.3. Cầu bàng quang: bệnh nhân có tức đái, không đái được gõ thấy ranh giới vùng đục và trong là đường cong có bề lõm quay xuống dưới, sau khi thông đái mất vùng đục.
3.1.4. u nang, u nang nước buồng trímg: gõ thấy đục ở giữa, xung quanh trong. Nếu khó xác định thì bơm hơi ổ bụng sau đó chụp Xquang, nếu u nang buồng
trứng hơi sẽ tụ ở ranh giới trên của u nang, nếu cổ trướng tự do hơi tụ lại dưới cơ hoành.
3.2. Cổ trướng khu trú Phân biệt u, hạch to trong ổ bụng.
4. Nguyên nhân cổ trướng
4.1. Cổ trướng dịch thấm
4.1.1. Do xơ gan (hay gặp nhất): do các bệnh gan mạn tính, trong đó nguyên nhân do rượu và virus hay gặp nhất. Cổ trướng to, phù ít, có tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ, lách to và các triệu chứng khác của suy gan.
4.1.2. Suy tim phải: gặp ở bệnh nhân van tim do hẹp van 2 lá, tâm phế mạn, một số bệnh tim bẩm sinh. Cổ trướng to, phù to, tím môi ngọn chi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)... khám tim có bệnh lý ở tim gây suy tim phải.
4.1.3. Bệnh thận: thường xuất hiện ở bệnh thận hư, suy thận mạn.
Cổ trướng xuất hiện sau phù, phù toàn thận. Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh thận: thiếu máu, cao huyết áp, protein niệu cao, có hồng cầu trong nước tiểu...
4.1.4. Suy dinh dưỡng: gặp ỏ bệnh nhân không ăn được, ỉa chảy kéo dài.
4.2. Cổ trướng dịch tiết
4.2.1. Lao màng bụng: thường gặp ở phụ nữ, trẻ tuổi, lượng dịch thường ít, trong dịch có nhiều lympho. Soi ổ bụng thấy có nhiều sợi dính và hạt trắng lấm tấm, sinh thiết hạt này có thể thấy tổn thương lao.
4.2.2. Ung thư trong ồ bụng: u gan, u dạ dày, ... dịch tái phát nhanh sau chọc hút, tìm thấy tế bào ung thư.
4.3. Nguyên nhân đặc biệt
4.3.1. Dịch cổ trướng mủ: nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá: viêm phúc mạc mủ sau thủng ổ loét dạ dày, viêm ruột thừa vỡ, áp - xe gan vỡ... Có thể tiên phát: viêm phúc mạc do phế cầu, viêm phúc mạc ở người có hội chứng thận hư.
4.3.2. Dịch cổ trướng có máu: do lao, ung thư trong ổ bụng.
4.3.3. Dịch cổ trướng nhày giống galetin (hiếm): ung thư dạng Colloit của dạ dày, đại tràng.
4.3.4. Cổ trướng khu trú: thường do lao màng bụng hoặc sau khi vỡ ổ mủ trong ổ bụng
4.3.5. Hội chứng Demond Megx: có u nang buồng trứng, đồng thời cổ trướng tự do, tràn dịch màng phổi. Khi cắt u nang buồng trứng thì tràn dịch hết.
4.3.6. Viêm tụy mạn, u nang tụy: dịch cổ trướng có nhiều men tụy.
Nguồn: https://vnkienthuc.com/threads/giao-trinh-noi-khoa-co-so.87403/
