Các Chuẩn Phát Triển dành cho trẻ em của WHO

[Maruko Dương]

CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN DÀNH CHO TRẺ EM CỦA WHO
​

PHẦN 1 - CHUẨN PHÁT TRIỂN CỦA WHO LÀ GÌ?
​

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN của TRẺ EM toàn cầu cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đến 5 tuổi.

Với những chuẩn mới này chúng ta có thể hiểu trẻ em nên phát triển như thế nào. Lần đầu tiên từ xưa đến nay, chúng ta biết được rằng trẻ em được sinh ra ở bất cứ nơi nào trên trái đất và nếu được nuôi dưỡng tối ưu, có cơ hội phát triển ở những mức cân nặng chiều cao theo nhóm tuổi theo những kênh phát triển tương tự như nhau.


CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN này sẽ được sử dụng như một công cụ y tế cộng đồng phổ biến ở các cơ sở y tế và các tổ chức nhà nước cho việc theo dõi sự phát triển mạnh khoẻ của các bé và để nhận biết các nhóm đối tượng có vấn đề về phát triển, những nhóm thừa hoặc thiếu cân cần được y tế cộng đồng can thiệp. Phát triển bình thường là biểu hiện đầu tiên của sức khoẻ và cách đo hiệu quả của các chương trình y tế cộng đồng chống lại bệnh tật và tử vong ở trẻ nhỏ. CÁC BIỂU ĐỒ MỚI vì thế cung cấp các công cụ đơn giản để ghi nhận hiệu quả của các công cuộc cải thiện sức khoẻ cộng đồng.

Bố mẹ, người chăm sóc trẻ, chuyên viên y tế và thế giới hiện nay đã quen sữ dụng với chuẩn phát triển tham khảo cũ, dựa vào đó họ đo đạt các chỉ số cân nặng và chiều cao của bé theo độ tuổi. Chuẩn tham khảo cũ không cho biết trẻ phải phát triển như thế nào để có sức khoẻ tối ưu, mà chỉ mô tả trẻ em trung bình phát triển như thế nào.

CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN MỚI tiến xa hơn so với chuẩn tham khảo cũ. Các chuẩn mới ghi nhận thêm các chỉ số quan trọng khác trong phát triển, ví dụ như chiều cao và cân nặng của bé được đánh giá so với chuẩn tối ưu. Có biểu đồ riêng cho bé trai và bé gái, và cho trẻ sơ sinh đến một tuổi và trẻ nhỏ đến 5 tuổi.


Những chuẩn này quan trọng trong y tế và giúp xác định một đứa bé hoặc một nhóm trẻ mạnh khoẻ và phát triển tốt. Ví dụ, một đứa trẻ nhỏ hơn kênh đỏ trong biểu đồ cân nặng chiều cao (thiếu chiều cao/ thiếu cân) cần được khám để xác định bé có vấn đề về sức khoẻ hay phát triển. Trong y tế, đó là dấu hiệu để chuẩn đoán sớm các loại bệnh tật ở bé hoặc để kiểm tra hiệu quả của quá trình điều trị. Một điểm quan trọng cần chú ý là lần đầu tiên chúng ta có được chuẩn BMI (Chỉ số Khối Cơ thể - Body Mass Index) và biểu đồ BMI cho trẻ đến 5 tuổi, để giúp theo dõi tiến triển của tình trạng béo phì trẻ nhỏ ngày càng gia tăng.

Thêm vào đó, CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN mới cũng bao gồm CÁC CỘT MỐC PHÁT TRIỂN (Windows of Achievement - tạm dịch tiếng Việt vì chưa nghĩ được từ chính xác) mô tả các cột mốc và các khoảng thời gian cho 6 cột mốc phát triển vận động chính của bé, như ngồi, đứng, đi...


Các chuẩn mới này tổng cộng đưa ra hơn 30 biểu đồ. Hầu hết các bác sĩ và chuyên viên y tế và bố mẹ chỉ dùng thường xuyên vài biểu đồ (như cân nặng, chiều cao, BMI... nhưng các nhà nghiên cứu và thống kê sức khoẻ cộng đồng thì sẽ cùng nhiều biểu đo đạt và đánh giá hơn.
Chủ yếu, các chuẩn mới phổ biến nhất bao gồm:
1- Chiều dài (chiều cao) theo độ tuổi (mới)
2- Cân nặng theo độ tuổi (mới)
3- Tỉ lệ cân nặng / chiều cao (lần đầu tiên được công bố)
4- Chỉ số khối Cơ thể BMI theo độ tuổi (lần đầu tiên được công bố)


(***Chỉ dựa vào CÁC chuẩn 1, 2 chưa đủ để kết luận bé suy dinh dưỡng hay béo phì Phải tham khảo cả CÁC chuẩn 3, 4 và so với cả các cột mốc phát triển***)

CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN MỚI của WHO khác với các biểu đồ được dùng trước đây như thế nào?

Các chuẩn mới của WHO khác với các biểu đồ cũ trong nhiều phương diện, lần đầu tiên các chuẩn diễn tả được trẻ "nên phát triển như thế nào", để hướng bé đến sức khoẻ tối ưu, chứ không chỉ là các biểu đồ để ghi nhận và theo dõi thụ động.
Các chuẩn mới cho thấy tất cả trẻ em trên toàn thế giới có thể đạt các chuẩn chiều cao và cân năng và mức độ phát triển tương tự (trên CÙNG KÊNH) nếu được nuôi dưỡng và chăm sóc đúng cách và sống trong môi trường lành mạnh. Vì thế, đây là cách chủ động để kiểm tra và đánh giá sự phát triển của trẻ, tạo ra các điều kiện chuẩn và biết cách đúng để đánh giá 1 em bé hay một nhóm trẻ đối tượng so với chuẩn.

Ví dụ, như một đặc điểm trong các chuẩn mới này là thiết lập chuẩn sinh học là bé được nuôi bằng sữa mẹ là chuẩn để đo mức độ phát triển mạnh khoẻ. Các chuẩn tham khảo cũ được xây dựng trên số liệu phát triển lẫn lộn giữa bé bú sữa công thức và bé bú mẹ. Ngoài ra, mẫu nghiên cứu (8,440 bé) để lập chuẩn được lấy từ 6 quốc gia khác nhau (Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy, Oman và Mỹ), giúp chuẩn mới thể hiện được tính toàn cầu thật sự, khác hẳn tiêu chuẩn trước, được xây dựng từ mẫu trẻ em của 1 quốc gia duy nhất.


CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN MỚI này đã được nghiên cứu và thiết lập như thế nào?

Các chuẩn này là kết quả của một công trình nghiên cứu công phu "DỰ ÁN NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CƠ SỞ THAM CHIẾU ĐA TÂM (The Multicentre Growth Reference Study - MGRS) do WHO khởi xướng năm 1997, tiến hành ở cấp cộng đồng ở 6 quốc gia trên thế giới, để xây dựng chuẩn mới áp dụng cho toàn thế giới thế giới để đánh giá sự phát triển sinh lý, chế độ dinh dưỡng và các cột mốc phát triển ở trẻ nhỏ từ sơ sinh đến 5 tuổi. Dự án được tài trợ với chính phủ Brazil, Hà Lan, Na Uy, Oman, Mỹ và Quỹ Bill & Melinda Gates, và được sự hỗ trợ của các chính phủ các nước tham gia và nhiều tổ chức phi chính phủ.


Kết quả nghiên cứu được thông bào lần đầu vào năm 2004, chính thức công bố trên trang web của WHO 27/4/2006 và tài liệu đào tạo cho chuyên viên y tế các nước năm 2008 để các nước cơ thể chính thức được áp dụng ở tất cả các nước trên thế giới.

Ở Việt Nam, các biểu đồ "Chiều cao theo độ tuổi" (cho bé gái/ cho bé trai) và biểu đồ "Cân nặng theo độ tuổi" (cho bé gái/ cho bé trai) đã được Viện Dinh Dưỡng Quốc gia chính thức áp dụng và được cập nhật trên các sổ theo dõi sức khoẻ của các bé trên toàn quốc.
Tuy nhiên, nhiều diễn dịch "tam sao thất bổn" khiến 2 biểu đồ này không được hiểu đúng và phát huy giá trị theo ý nghĩa gốc của WHO. Ngoài ra, hai biểu đồ mới và quan trọng nhất là - Biểu đồ Tỉ lệ cân nặng / chiều cao biểu đồ Chỉ số khối Cơ thể BMI theo độ tuổi, là những công cụ chính để đánh giá phát triển tối ưu không được bao gồm trong các tài liệu chính thức này.

 

[Maruko Dương]

PHẦN 2 - CÁCH HIỂU CÁC CHUẨN PHÁT TRIỂN CỦA WHO
​

1- Giới thiệu các khái niệm căn bản:

Như đã nêu trong phần 1, công trình nghiên cứu công phu "DỰ ÁN NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CƠ SỞ THAM CHIẾU ĐA TÂM (The Multicentre Growth Reference Study - MGRS) của WHO đã cung cấp cho thế giới các chuẩn phát triển mới cho trẻ em trên toàn thế giới, chính tên gọi của dự án cũng đã nói lên ý nghĩa là chuẩn phát triển của trẻ em không chỉ dựa trên 1 chỉ số và phải được xem xét "đa tâm", có nghĩa là đánh giá sự phát triển của các bé từ nhiều góc độ và phải dựa vào nhiều chỉ số khác nhau.

Trước tiên, chúng ta chú ý các khái niệm căn bản sau:
HỆ (System): Trong các chuẩn mới của WHO có 3 hệ dữ liệu theo thuật toán thống kê và thể hiện biểu đồ khác nhau: 1- Bách vị phân (Percentile); 2- Điểm-z (z-score or Standard Deviration Score); 3- Bình quân (Medium) có cách thể hiện dự liệu hơi khác nhau; Trong đó phổ biến nhất là hệ Điểm-z và hệ Bách vị phân, do đó trong bài viết này, Betibuti sẽ giới thiệu chi tiết hơn về 2 hệ này.

BẢNG / BIỂU ĐỒ (Chart/ Graph): Mỗi hệ được thể hiện bằng các bảng biểu theo cách riêng, mới nhìn qua có vẻ giống nhau và dễ bị nhầm lẫn. Betibuti sẽ cố gắng giúp các mẹ phân biệt được các bảng biểu này.

ĐIỂM (Score/ Percentile): Trong mỗi bảng/ biểu có những mốc tham chiếu chính. Trong hệ Bách vị phân đó là những số thể hiệu như 50% hay 50th, và trong hệ Điểm-z là các hệ số tham chiếu từ -3 đến +3.

KÊNH (Range): là các khoảng nằm giữa từ các đường biểu thị của các hệ số tham chiếu.

XU HƯỚNG (Trends): là hướng của đường thể hiện các số liệu của bé được ghi nhận trên biểu đồ.

GIỚI TÍNH: các biểu đồ đều có bảng riêng cho bé trai và bé gái.

2- Giới thiệu hệ Bách Vị Phân:

Hệ Bách vị phân: thể hiện bằng các biểu đồ tham khảo cho các chuẩn dựa trên % trẻ em cùng độ tuổi (bú mẹ hoàn toàn) áp dụng cho toàn thế giới. Gồm các biểu đồ cân nặng (cho bé trai/ cho bé gái) và biểu đồ chiều cao (cho bé trai/ cho bé gái), chúng ta quan sát thấy ở cột đứng bên phải của biểu đồ có các chỉ số 3rd (3%), 15th (15%), 50t (50%), 85th (85%), 97th (97%). Các con số % này biểu thị cho số % của trẻ em trên thế giới ở dưới kênh đó.

Cách hiểu của biểu đồ này không phải 97% là tốt nhất, cũng KHÔNG PHẢI 50% LÀ TỐT NHẤT, mà trẻ phát triển hoàn toàn tốt trong kênh của mình so với cân nặng lúc sinh cho các bé trong khoảng 15% đến 85%. Vì không thể nào tất cả trẻ em trên toàn thế giới phải ở mức 50% để được gọi là phát triển chuẩn. Ví dụ, một bé được sinh ra nhẹ cân, 2.7kg ở kênh 15%, bé tiếp tục tăng cân ở quanh kênh 15% là hoàn toàn bình thường, không nên so sánh bé với những em bé khác cùng tháng tuổi.

Về cân nặng, các bé ở 3% dưới cùng, là quá thiếu cân. Thường ở các nước có điều kiện dinh dưỡng và môi trường bình thường (không có chiến tranh, thiên tai, nạn đói) không có bé ở mức dưới 3%. Nếu bé ở mức 97% trên cùng, dễ thuộc trong nhóm béo phì, nếu xem xét chỉ số BMI cũng cao. Chỉ nhìn số đo cân nặng hay chỉ số phần trăm không thể kết luận ngay bé suy dinh dưỡng hay béo phì, mà phải kết hợp đánh giá bé qua các chỉ số và tương tác khác nữa.


Hệ biểu đồ này mang tính tham khảo nhiều hơn, và được dùng để thể hiện mức độ chung của một cộng đồng ở phạm vi rộng, cho phép đánh giá chuẩn của 1 mước, hoặc một cộng đồng, so với chuẩn quốc tế. Ví dụ, khi có một vùng trải qua thiên tai, các tổ chức y tế và các tổ chức phi chính phủ có thể dùng hệ biểu đồ này để đánh giá ảnh hưởng của thiên tai đối với dinh dưỡng và phát triển của nhóm trẻ trong cộng đồng đó.

3- Giới thiệu hệ Điểm-z (z-score):

Hệ này áp dụng thuật toán thống kê có tên "Các điểm tham chiếu của độ lệch chuẩn" (Standard Deviation scores) hay còn được gọi đơn giản là Điểm-z (z-score), thuật toán này phân chia tổ hợp (đối tượng thống kê) thành các kênh từ 1 đến 3 lớn hơn so với mức trung bình là z=0 (mean) và các kênh từ -1 đến -3 thấp hơn mức trung bình.

Hệ Điểm-z, ngoài các biểu đồ tham chiếu về cân nặng và chiều cao theo độ tuổi, còn có các biểu đồ tham chiếu về "Tỉ lệ cân nặng/chiều cao" và "Chỉ số BMI theo độ tuổi" giúp chúng ta ghi nhận và đánh giá tốt hơn về chuẩn phát triển của bé.

Có một điểm cần được đặc biệt lưu ý, là trong khi chuẩn z=0 chỉ là chỉ số trung bình, KHÔNG CÓ NGHĨA LÀ SỐ TỐI ƯU hay CHỈ SỐ CHUẨN ở các biểu đồ "cân nặng theo độ tuổi" và "chiều cao theo độ tuổi", (tương tự như chỉ số tham khảo 50% trong hệ bách vị phân, vì không phải tất cả các bé phải có cân nặng và chiều cao giống y nhau mới gọi là đạt chuẩn.) Về cân nặng, trong các kênh dưới 2 và trên -2 có thể là tốt (vì còn tuỳ bé cao hay lùn). Về chiều cao, trong kênh dưới 3 và trên -2 có thể là tốt (vì còn tuỳ bé nặng hay nhẹ).

Đây là điểm bị các website phổ biến sai, khi cho là điểm không hoặc 10% là mức chuẩn tối ưu theo các biểu đồ chuẩn mới của WHO. Cách dịch "thiếu chuẩn cấp độ 1", hoặc "vượt chuẩn cấp độ 3" gây hiểu lầm và hoang mang cho các bố mẹ, và không thể hiện đúng ý nghĩa của các bảng dự liệu/ biểu đồ này.

Ngoài ra, không thể chỉ xem một biểu đồ cân nặng mà kết luận là bé không đủ chuẩn hay không, cũng không phải chỉ số x dương + là tốt, âm - là xấu, và cũng không phải chỉ số z càng cao càng tốt.


***THẾ NHƯNG trong hai biểu đồ "tỉ lệ cân nặng/chiều cao" và "chỉ số BMI theo độ tuổi" thì điểm z=0 lại chính LÀ ĐIỂM THAM CHIỂU CHUẨN TỐI ƯU mà các bố mẹ nên cố gắng cho con đạt được. Đây là mấu chốt quan trọng của các chuẩn mới này khi WHO công bố rằng "lần đầu tiên chúng ta biết trẻ NÊN phát triển như thế nào là tối ưu."
Do đó, nói đến chuẩn mới mà bỏ qua Biểu đồ "Tỉ lệ cân nặng/chiều cao" và Biểu đồ Chỉ số BMI cũng giống như mô tả ngày rằm mà quên mặt trăng vậy.
4- Hiểu ý nghĩa của "Xu Hướng" (Trends)

Như đã nói trên, không nên xem xét riêng từng biểu đồ, càng không nên chỉ nhìn vào một con số. VÍ DỤ, có mẹ hỏi Betibuti, "con em 5 tháng 7 kg, có bị còi không?". Một câu hỏi như vậy rõ ràng là không có đủ thông tin để đánh giá. Betibuti thường hỏi thêm các mẹ những thông tin sau: Bé trai hay bé gái, cân nặng và chiều cao từ khi sinh đến giờ, hàng tháng đo như thế nào?". Vì đó là những dự liệu cần thiết để thể hiện "xu hướng".


Nên hiểu như thế này:đường hiển thị số đo của bé đi bám theo kênh tham chiếu là tốt.
Từ kênh thấp có thể tăng lên 1 hoặc 2 kênh trên biểu đồ cân nặng và chiều cao, cải thiện cân nặng hay cả cân nặng và chiều cao, nhưng chỉ số tỉ lệ cân năng/ chiều cao <2 là tốt. (vì z=2 là thừa cân rồi)từ kênh cao có thể chuyển xuống kênh thấp hơn, nhưng nếu nhờ đó chỉ số cân nặng/chiều cao được cải thiện cũng vẫn tốt

xu hướng chuyển dần là tốt, thay đổi đột ngột là không tốt - có nghĩa bé tăng hay giảm cân quá nhanh là không tốt khi bé đang béo phì hoặc thừa cân, bé không cần giảm cân, mà chỉ cần giữ cân trong khi bé tiếp tục cao lên, "tỉ lệ cân nặng /chiều cao" và chỉ số BMI sẽ được cải thiện

Đường BMI tham chiếu chuẩn cho bé 2 đến 5 tuổi tối ưu là đường hơi đi xuống, nên bé có số liệu đi theo xu hướng này là tốt.

*Cách tính BMI (kg/m2) = cân năng (kg)/ bình phương của chiều cao (m).

5- Các biểu đồ và chỉ số khác giúp xác định suy dinh dưỡng:

Để xác định bé suy dinh dưỡng, ngoài việc sữ dụng 4 biểu đồ trên, các chuyên viên y tế cần phải khám cho bé cẩn thận và tham chiếu thêm các biểu đồ sau:


Biểu đồ số đo vòng đầu

Biểu đồ số đo vòng bắp tay

Biểu đồ độ dày nếp da dưới xương bả vai

Biểu đồ độ dày nếp da sau bắp tay

Các cột mốc phát triển vận động

Biểu đồ tốc độ tăng cân

Biểu đồ tốc độ tăng chiều cao

Biểu đồ tốc độ tăng vòng đầu

Tất cả các biểu đồ nêu trên có thể tìm thấy và tải về (bản tiếng Anh) tại trang web WHO.int.

 

[Trang Dimple]

Bảng tiêu chuẩn cân nặng của trẻ từ 0-5 tuổi theo số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới WHO.
​

Dòng màu xanh lá: Chuẩn trung bình của trẻ

Trong giới hạn khung vàng thiếu (thừa) cân cấp độ 1: Giới hạn cân nặng hoàn toàn bình thường

Trong giới hạn khung da cam thiếu (thừa) cân cấp độ 2: Trẻ cần được mẹ lưu ý hơn đến chế độ ăn uống

Trong giới hạn khung đỏ thiếu (thừa) cân cấp độ 3: Mẹ nên đưa bé đến gặp các chuyên gia về dinh dưỡng để nhận được tư vấn về thực đơn hợp lý nhất cho bé.
Đơn vị: kg