TỔNG HỢP KHOANG NGỰC
1. Đại cương
Khoang ngực chứa đựng và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn quan trọng, được chia thành hai vùng bên chứa phổi, màng phổi và một vùng ở giữa chứa trung thất. Trung thất được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn; phía sau là mặt trước cột sống ngực; 2 bên là mặt trung thất của phổi, màng phổi; dưới là cơ hoành và trên là lỗ trên của lồng ngực, thông lên cổ.
Người ta chia trung thất làm 2 khu trước và sau, ngăn cách nhau bởi khí quản, chỗ phân chia của khí quản và dây chằng tam giác. Theo lâm sàng và X quang thì theo chiều trước, sau (trung thất trước, giữa, sau ngăn cách nhau bởi 2 mặt phẳng quy ước ở mặt trước và mặt sau khí quản); theo chiều trên, dưới (trung thất tầng trên ở giữa lỗ trên của lồng ngực với 1 mặt phẳng tiếp tuyến với đỉnh của cung đ/m chủ; tầng giữa ở dưới mặt phẳng đi ngang qua chỗ phân chia khí quản; tầng giữa ở giữa 2 mặt phẳng quy ước trên).
Trung thất sau là phần trung thất đi từ mặt sau của khí, phế quản đến mặt trước cột sống. Nó chiếm 1/3 trung thất., là một ống hẹp, kéo dài từ nền cổ đến cơ hoành. Trung thất sau thông ở trước với trung thất trước, ở trên với nền cổ, ở dưới với mô dưới phúc mạc của thành bụng qua lỗ đ/m chủ của cơ hoành nên 1 ổ mủ ở trung thất sau có thể lan sang cả các lân cận trên.
2. Các tạng trong lồng ngực
2.1. Tim
2.1.1. Vị trí
Tim nằm trong lồng ngực, ở trung thất trước, giữa 2 lá phổi, trên cơ hoành, ở ngay sau xương ức và xương sườn, hơi lệch trái. Đỉnh tim ra trước sang trái. Đáy tim ra sau, lên trên, sang phải. Trục tim là một đường chếch từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ phải sang trái. Vị trí tim thay đổi phụ thuộc vào lồng ngực (lồng ngực ngang thì trục chếch xa đường thẳng đứng) và tư thế của cơ thể (nằm, ngồi, thở vào sâu).
2.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tim có 3 mặt, 1 đỉnh và 1 đáy
2.1.2.1. Mặt trước (mặt ức sườn)
Gồm tâm nhĩ ở trên, tâm thất ở dưới, ngăn cách nhau bởi một rãnh nằm ngang. Tâm nhĩ bị che lấp bởi các mạch máu (Đ/m phổi ở trái, đ/m chủ ở bên phải) và 2 tiểu nhĩ. Tâm thất ở phía sau có lỗ đ/m phổi và lỗ đ/m chủ; ở phía trước liên quan với các tâm thất. Rãnh liên thất trước chia mặt trước tâm nhĩ thành 2 phần không đều (tâm thất trái chiếm ¼ và tâm thất phải chiếm 3/4). Cho nên vết thương ngực thì tâm thất phải dễ bị tổn thương.
Mặt trước tim sát mặt sau xương ức, sát các sụn sườn III, IV, V, VI và các khoang gian sườn. Nó liên quan với đ/m vú trong, cơ ngang ngực và các túi cùng phế mạc nên ứng dụng phẫu thuật và chọc tim phải thận trọng.
2.1.2.2. Mặt dưới (mặt hoành)
Gồm rãnh vành chia nhĩ (trên) và thất (dưới). Nhĩ sau, rất hẹp. T/m chủ trên, dưới đổ vào nhĩ phải ; 4 t/m phổi đổ vào nhĩ trái. Thất có rãnh liên thất dưới (có đ/m vành phải và 1 nhánh của t/m vành) ; chia tâm thất trái (chiếm 3/4) và tâm thất phải (chiếm 1/4). Mặt dưới liên quan cơ hoành, thuỳ trái gan và phình vị lớn dạ dày.
2.1.2.3. Mặt trái (mặt phổi)
Liên quan phổi và màng phổi trái. Giữa phổi và mặt trái có dây TK hoành trái và đ/m hoành trên. Có tiểu nhĩ trái uốn cong chữ S, ôm quanh đ/m phổi. Nên ứng dụng cắt tiểu nhĩ trái để chọc ngón tay vào lỗ nhĩ thất trong phẫu thuật mổ van 2 lá.
2.1.2.4. Đáy tim
Phẳng, hướng ra sau, lên trên, sang phải. Gồm nhĩ phải và nhĩ trái ngăn cách nhau bởi rãnh liên nhĩ. Nhĩ phải quay sang phải, tiếp giáp phổi, màng phổi phải, TK hoành phải, đ/m hoành trên ; t/m chủ trên đổ vào phía trên nhĩ phải. Nhĩ trái quay ra sau (đốt sống ngực V, VI, VII, VIII), có 4 t/m phổi đổ vào 2 bên, liên quan với thực quản nên nhĩ trái phình to đè lên thực quản gây khó nuốt.
2.1.2.5. Đỉnh tim
Nằm khoang gian sườn V trái, trên đường giữa đòn trái; di động do đó sờ mỏm tim thấy đập.
2.1.3. Hình thể trong
Tim có 2 nửa (phải và trái); hai nửa được ngăn cách nhau bởi một vách. Mỗi nửa có 1 tâm nhĩ và 1 tâm thất. Tâm nhĩ và tâm thất cùng bên nhau thông nhau bởi lỗ nhĩ thất. Vách liên nhĩ nằm giữa 2 nhĩ, dính vào thành nhĩ, dọc theo rãnh liên nhĩ và mặt ngoài tim. Bên phải vách có hố bầu dục (là di tích của lỗ Botal thông 2 tâm nhĩ ở phổi). Phía trên, trước bên trái vách có van bán nguyệt. vách nhĩ thâts màng mỏng, nằm giữa nhĩ phải và thất trái (do nhĩ phải dài, rộng hơn nhĩ trái); dày 2mm, dày 7-8mm. Vách liên thất nằm giữa 2 tâm thất, trên mỏng (2mm), dưới dày (10mm); cong lõm sang trái nên thất trái rộng hơn thất phải.
Ứng dụng:
+ Ba vách không gặp nhau: lỗ thủng giữa hai tâm thất gọi là bệnh Roger.
+ Thông tâm thất + hẹp đ/m phổi + thất phải phình to gọi là tam chứng Fallot.
+ Thông tâm thất + hẹp đ/m phổi + thất phải phình to + dị dạng lỗ đ/m chủ gọi là tứ chứng Fallot.
Ở giữa tâm nhĩ và tâm thất có lỗ van 2 lá ở bên trái và 3 lá ở bên phải. Mỗ tâm thất thông với một đ/m (tâm thất phải thông với đ/m phổi, tâm thất trái thông với đ/m chủ). Tâm thất dày hơn tâm nhĩ do đó vết thương ở nhĩ thì kẹp (buộc) còn vết thương ở thất thì khâu từng mũi.
2.1.4. Màng tim
Tim được bao bọc bởi 3 màng
- Màng ngoài cứng là 1 bao sợi dày, chắc
- Màng ngoài tim là một màng thanh mạc mỏng, gồm 2 lá: Lá bọc ở mặt trong bao sợi là lá thành. Lá quặt lại bọc trực tiếp lên cơ tim là lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là ổ tâm mạc. Khi lá thành và lá mạc quặt lại liên tiếp với nhau tạo nên túi cùng:
+ Túi cùng ở sau ĐMP – ĐMC: túi cùng ngang
+ Túi cùng ở sau tâm nhĩ trái: túi cùng chếch
Màng trong tim (nội tâm mạc): là màng mống, bao phủ mặt trong các buồng và van tim. Màng này rất nhậy cảm với độc tố
2.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Mạch máu
- Động mạch: đ/m vành trái và phải nuôi tim. Có 2 ngành cùng (ngang ở rãnh vành và dọc ở rãnh liên thất). Đ/m vành chỉ nối với nhau chứ không nối với đ/m nào khác nên tổn thương đ/m vành rất nguy hiểm.
- Tĩnh mạch: đi theo các nhánh của đ/m và đổ về t/m vành lớn.
* Thần kinh tim: được chi phối bởi 2 hệ thống thần kinh tim.
- Thần kinh thực vật
+ TK giao cảm làm tim đập nhanh -> ƯD: ngừng tim đột ngột -> tiêm adrenalin
+ TK phó giao cảm làm tim đập chậm
- TK tự động: là các sợi cơ tim chưa biệt hoá tạo thành hệ thống nút Ketflac, nút Tawara và bó his. Hệ thống này điều hoà nhịp nhĩ thất.
2.2. Tuyến ức
Tuyến ức nằm trên lồng ngực, sau xương ức, trước bao tim, đè lên các mạch máu lớn ở nền tim và các dây thần kinh, khí quản.
Tuyến ức có hai thùy: phải và trái, phần trên nhọn và hẹp, dưới phình to, thay đổi theo giới.
- Ở trẻ sơ sinh tuyến ức nặng 12 gam, đến tuổi dật thì nặng 30 – 40 gam, ở tuổi 14 – 15 nặng tối đa, sau đó tuyến bắt đầu thoái hóa và teo dần. Ở người trưởng thành chỉ còn lại di tích là tổ chức xơ - mỡ.
- Tuyến hoạt động như một cơ quan bạch huyết, sản sinh ra các tế bào lympho và là tuyến nội tiết có liên quan đến sự lớn lên và phát triển của xương và sinh dục. Ở người trưởng thành, tuyến có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch và tăng đề kháng bằng cách kích thích hoạt động của tế bào lympho.
2.3. Phổi và màng phổi
2.3.1. Vị trí, hình thể ngoài, liên quan
Phổi là cơ quan chủ yếu của đường hô hấp, có nhiệm vụ trao đổi khí.
a.Vị trí: Có hai lá phổi (phải và trái) nằm trong lồng ngực, ngăn cách nhau bởi một khoang ở giữa (trung thất).
b. Hình thể ngoài và liên quan: mỗi là phổi giống như nửa hình nón. Gồm có 1 đáy (là một trong ba mặt), 1 đỉnh, 3 mặt và 3 bờ.
- Ba mặt:
+ Mặt ngoài (sườn): lồi, áp vào mặt trong lồng ngực, có các ấn sườn và các rãnh liên thuỳ. Hai phổi đều có rãnh liên thuỳ lớn (rãnh đi chếch xuống dưới , ra trước và ăn sâu vào rốn phổi). Phổi phải có thêm rãnh ngang.Cho nên phổi phải có 3 thùy, phổi trái có 2 thùy.
+ Mặt trong (mặt trung thất): lõm và có rốn phổi ở gần bờ sau. Trước dưới rốn phổi phải có ấn tim, phổi trái có hố tim. Trước trên rốn phổi phải có ấn tĩnh mạch chủ trên, phổi trái có ấn quai động mạch chủ. Sau rốn phổi trái có ấn động mạch chủ ngực, phổi phải có ấn tĩnh mạch đơn lớn.
+ Mặt dưới (mặt hoành): lõm, áp sát vào cơ hoành. Qua cơ hoành liên quan với dạ dày, mặt trên gan nên áp xe mặt trên gan vỡ dễ gây áp xe phổi và ngược lại,.
- Đỉnh phổi: nhô lên lỗ trên của lồng ngực, ứng dụng nghe phổi rõ nhất ở hố trên đòn và hõm nách; trước đỉnh phổi có động mạch dưới đòn, sau có hạch sao do đó phong bế hạch sao phải thận trọng.
- Đáy ở dưới, úp lên vòm hoành.
- Ba bờ:
+ Bờ trước sắc, ở bên trái có khuyết tim và lưỡi phổi trái.
+ Bờ sau tù, ở gần mặt trong cột sống.
+ Bờ dưới bao quanh lấy đáy phổi, có hai đoạn: 1 đoạn thẳng và 1 đoạn cong
2.3.2. Phế quản và cây phế quản
- Có hai phế quản gốc tách ra từ khí quản. Mỗi 1 phế quản gốc đi vào phổi phân chia tạo thành các phế quản thùy. Phế quản gốc phải to hơn, ngắn hơn phế quản gốc trái và chạy chếch hơn phế quản gốc trái.
- Phổi phải có 3 phế quản thùy, phổi trái có 2 phế quản thùy. Từ các phế quản thùy lại phân chia ra thành phế quản phân thùy, mỗi phổi có 10 phế quản phân thùy. Các phế quản phân thùy chia đôi nhiều lần cho đến tận phế quản tiểu thùy dẫn khí vào 1 tiểu thùy phổi.
- Tiểu thùy phổi là đơn vị cơ sở của phổi gồm các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào các ống phế nang, rồi vào cuống phế nang và cuối cùng là vào phế nang, đây là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí.
2.3.3. Cuống phổi
- Cuống phổi là tập hợp những thành phần đi từ ngoài vào phổi và từ phổi đi ra (đi vào gồm: phế quản gốc, động mạch phổi, động mạch phế quản, thần kinh phổi; đi ra gồm tĩnh mạch phế quản, tĩnh mạch phổi, bạch huyết). Các thành phần đó được chia ra 2 loại cuống phổi: Cuống phổi dinh dưỡng gồm: động, tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và thần kinh chi phối phổi; Cuống phổi chức phận gồm phế quản gốc, động mạch và tĩnh mạch phổi.
- Liên quan:
+ Các thành phần với nhau: phế quản gốc nằm sau cùng, tĩnh mạch phổi nằm phía trước và dưới nhất, động mạch phổi ở bên trái nằm trên phế quản gốc trái, ở bên phải nằm trước phế quản gốc phải.
+ Liên quan với các thành phần xung quanh: phía trước có bó mạch thần kinh hoành; phía sau có dây X, bên trái có thêm động mạch chủ ngực, bên phải có thêm tĩnh mạch đơn lớn; phía dưới có tim; phía trên bên trái có quai động mạch chủ và trên bên phải có quai tĩnh mạch đơn lớn vắt qua.
2.3.4. Mạch thần kinh chi phối
2.3.4.1. Mạch máu: gồm có mạch máu chức phận và mạch máu dinh dưỡng.
+ Mạch máu chức phận:
- Thân động mạch phổi đi từ tâm thất phải rồi chia ra động mạch phổi phải và động mạch phổi trái, chúng đi chéo qua mặt trước của hai bên phế quản gốc và chia thành các nhánh nhỏ tương ứng với sự phân chia của cây phế quản, cuối cùng đi vào trung tâm tiểu thuỳ phổi cùng các tiểu phế quản tận. Các động mạch quấn xung quanh phế nang. Kết thúc của hệ mạch tạo nên mạng lưới mao mạch phế nang.
- Các tĩnh mạch phổi: các tĩnh mạch chạy quanh các phế nang, và các nhánh tĩnh mạch phổi đi ở các vách liên tiểu thuỳ rồi đi trong các vách liên thuỳ và kết thúc bởi 4 tĩnh mạch đổ về tâm nhĩ trái.
+ Mạch máu dinh dưỡng:
- Động mạch phế quản: nuôi dương cho phế quản và các nhu mô phổi. Động mạch tách từ động mạch chủ ngực hay động mạch vú trong, động mạch gian sườn. Nó mang máu đỏ tươi, không đi vào trong phế nang mà chỉ tạo nên các mạng lưới mao mạch ở xung quang phế nang.
- Tĩnh mạch phế quản: có 2 loại. Tĩnh mạch lớn và vừa đổ về tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và tĩnh mạch đơn bé ở bên trái. Tĩnh mạch phế quản nhỏ đổ về các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ rồi về tĩnh mạch phổi và cuối cùng đổ về tâm nhĩ trái.
2.3.4.2. Thần kinh: do các nhánh phó giao cảm của dây X và các nhánh giao cảm từ rốn phổi tới tạo nên các đám rối thần kinh.
2.4. Màng phổi
Là 1 lớp thanh mạc gồm 2 lá:
- Lá thành: phủ tất cả mặt trong lồng ngực, sát cân nội ngực. Lá thành quây xung quanh phổi cho nên cũng có mặt sườn mặt hoành và mặt trung thất. Có phế mạc sườn, phế mạc hoành, phế mạc trung thất và phế mạc đỉnh phổi.
- Lá tạng: phủ trực tiếp nhu mô phổi, dính chặt vào tổ chức phổi, lách sâu vào trong các rãnh liên thuỳ. Mặt ngoài của lá tạng nhẵn bóng và áp sát vào lá thành của màng phổi.
Hai lá đó liên kết với nhau ở rốn phổi và giới hạn cho ta 1 khoang ảo được gọi là khoang màng phổi.
Là thành phế mạc phủ liên tiếp từ mặt này đến mặt khác của phổi nên ở ranh giới của hai mặt tạo nên túi cùng phế mạc. Mỗi phổi có 5 túi cùng:
+ Túi cùng sườn hoành: nằm ở góc sườn hoành. Là túi bịt sâu và quan trọng nhất. Nó đi vòng từ trước ra sau theo đoạn cong của bờ dưới phổi do đó người ta thường chọc dò dịch màng phổi ở túi bịt này.
+ Túi cùng đỉnh phổi: ở cao nhất, thường ứng dụng chọc dò khí màng phổi.
+ Túi cùng hoành trung thất: nằm hướng trước – sau dọc theo phần trong của bờ dưới phổi.
+ Túi cùng sườn trung thất trước: đứng thẳng dọc bờ trước phổi.
+ Túi cùng sườn trung thất sau: đứng thẳng dọc bờ sau phổi.
- Mạch máu thần kinh màng phổi:
+ Động mạch: nuôi dưỡng cho màng phổi là các nhánh của động mạch gian sườn sau và động mạch hoành ngoại tâm mạc.
+ Thần kinh : phế mạc thành nhận những sợi cảm giác từ 6 dây thần kinh liên sườn cuối và từ dây thần kinh hoành. Phế mạc tạng nhận các sợi thần kinh từ dây X và thân giao cảm.
Kích thích phế mạc thành gây đau. Kích thích phế mạc tạng không gây đau nhưng gây phản xạ lan toả nên nguy hiểm tính mạng (đặc biệt khi kích thích cuống phổi).
1. Đại cương
Khoang ngực chứa đựng và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn quan trọng, được chia thành hai vùng bên chứa phổi, màng phổi và một vùng ở giữa chứa trung thất. Trung thất được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn; phía sau là mặt trước cột sống ngực; 2 bên là mặt trung thất của phổi, màng phổi; dưới là cơ hoành và trên là lỗ trên của lồng ngực, thông lên cổ.
Người ta chia trung thất làm 2 khu trước và sau, ngăn cách nhau bởi khí quản, chỗ phân chia của khí quản và dây chằng tam giác. Theo lâm sàng và X quang thì theo chiều trước, sau (trung thất trước, giữa, sau ngăn cách nhau bởi 2 mặt phẳng quy ước ở mặt trước và mặt sau khí quản); theo chiều trên, dưới (trung thất tầng trên ở giữa lỗ trên của lồng ngực với 1 mặt phẳng tiếp tuyến với đỉnh của cung đ/m chủ; tầng giữa ở dưới mặt phẳng đi ngang qua chỗ phân chia khí quản; tầng giữa ở giữa 2 mặt phẳng quy ước trên).
Trung thất sau là phần trung thất đi từ mặt sau của khí, phế quản đến mặt trước cột sống. Nó chiếm 1/3 trung thất., là một ống hẹp, kéo dài từ nền cổ đến cơ hoành. Trung thất sau thông ở trước với trung thất trước, ở trên với nền cổ, ở dưới với mô dưới phúc mạc của thành bụng qua lỗ đ/m chủ của cơ hoành nên 1 ổ mủ ở trung thất sau có thể lan sang cả các lân cận trên.
2. Các tạng trong lồng ngực
2.1. Tim
2.1.1. Vị trí
Tim nằm trong lồng ngực, ở trung thất trước, giữa 2 lá phổi, trên cơ hoành, ở ngay sau xương ức và xương sườn, hơi lệch trái. Đỉnh tim ra trước sang trái. Đáy tim ra sau, lên trên, sang phải. Trục tim là một đường chếch từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ phải sang trái. Vị trí tim thay đổi phụ thuộc vào lồng ngực (lồng ngực ngang thì trục chếch xa đường thẳng đứng) và tư thế của cơ thể (nằm, ngồi, thở vào sâu).
2.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tim có 3 mặt, 1 đỉnh và 1 đáy
2.1.2.1. Mặt trước (mặt ức sườn)
Gồm tâm nhĩ ở trên, tâm thất ở dưới, ngăn cách nhau bởi một rãnh nằm ngang. Tâm nhĩ bị che lấp bởi các mạch máu (Đ/m phổi ở trái, đ/m chủ ở bên phải) và 2 tiểu nhĩ. Tâm thất ở phía sau có lỗ đ/m phổi và lỗ đ/m chủ; ở phía trước liên quan với các tâm thất. Rãnh liên thất trước chia mặt trước tâm nhĩ thành 2 phần không đều (tâm thất trái chiếm ¼ và tâm thất phải chiếm 3/4). Cho nên vết thương ngực thì tâm thất phải dễ bị tổn thương.
Mặt trước tim sát mặt sau xương ức, sát các sụn sườn III, IV, V, VI và các khoang gian sườn. Nó liên quan với đ/m vú trong, cơ ngang ngực và các túi cùng phế mạc nên ứng dụng phẫu thuật và chọc tim phải thận trọng.
2.1.2.2. Mặt dưới (mặt hoành)
Gồm rãnh vành chia nhĩ (trên) và thất (dưới). Nhĩ sau, rất hẹp. T/m chủ trên, dưới đổ vào nhĩ phải ; 4 t/m phổi đổ vào nhĩ trái. Thất có rãnh liên thất dưới (có đ/m vành phải và 1 nhánh của t/m vành) ; chia tâm thất trái (chiếm 3/4) và tâm thất phải (chiếm 1/4). Mặt dưới liên quan cơ hoành, thuỳ trái gan và phình vị lớn dạ dày.
2.1.2.3. Mặt trái (mặt phổi)
Liên quan phổi và màng phổi trái. Giữa phổi và mặt trái có dây TK hoành trái và đ/m hoành trên. Có tiểu nhĩ trái uốn cong chữ S, ôm quanh đ/m phổi. Nên ứng dụng cắt tiểu nhĩ trái để chọc ngón tay vào lỗ nhĩ thất trong phẫu thuật mổ van 2 lá.
2.1.2.4. Đáy tim
Phẳng, hướng ra sau, lên trên, sang phải. Gồm nhĩ phải và nhĩ trái ngăn cách nhau bởi rãnh liên nhĩ. Nhĩ phải quay sang phải, tiếp giáp phổi, màng phổi phải, TK hoành phải, đ/m hoành trên ; t/m chủ trên đổ vào phía trên nhĩ phải. Nhĩ trái quay ra sau (đốt sống ngực V, VI, VII, VIII), có 4 t/m phổi đổ vào 2 bên, liên quan với thực quản nên nhĩ trái phình to đè lên thực quản gây khó nuốt.
2.1.2.5. Đỉnh tim
Nằm khoang gian sườn V trái, trên đường giữa đòn trái; di động do đó sờ mỏm tim thấy đập.
2.1.3. Hình thể trong
Tim có 2 nửa (phải và trái); hai nửa được ngăn cách nhau bởi một vách. Mỗi nửa có 1 tâm nhĩ và 1 tâm thất. Tâm nhĩ và tâm thất cùng bên nhau thông nhau bởi lỗ nhĩ thất. Vách liên nhĩ nằm giữa 2 nhĩ, dính vào thành nhĩ, dọc theo rãnh liên nhĩ và mặt ngoài tim. Bên phải vách có hố bầu dục (là di tích của lỗ Botal thông 2 tâm nhĩ ở phổi). Phía trên, trước bên trái vách có van bán nguyệt. vách nhĩ thâts màng mỏng, nằm giữa nhĩ phải và thất trái (do nhĩ phải dài, rộng hơn nhĩ trái); dày 2mm, dày 7-8mm. Vách liên thất nằm giữa 2 tâm thất, trên mỏng (2mm), dưới dày (10mm); cong lõm sang trái nên thất trái rộng hơn thất phải.
Ứng dụng:
+ Ba vách không gặp nhau: lỗ thủng giữa hai tâm thất gọi là bệnh Roger.
+ Thông tâm thất + hẹp đ/m phổi + thất phải phình to gọi là tam chứng Fallot.
+ Thông tâm thất + hẹp đ/m phổi + thất phải phình to + dị dạng lỗ đ/m chủ gọi là tứ chứng Fallot.
Ở giữa tâm nhĩ và tâm thất có lỗ van 2 lá ở bên trái và 3 lá ở bên phải. Mỗ tâm thất thông với một đ/m (tâm thất phải thông với đ/m phổi, tâm thất trái thông với đ/m chủ). Tâm thất dày hơn tâm nhĩ do đó vết thương ở nhĩ thì kẹp (buộc) còn vết thương ở thất thì khâu từng mũi.
2.1.4. Màng tim
Tim được bao bọc bởi 3 màng
- Màng ngoài cứng là 1 bao sợi dày, chắc
- Màng ngoài tim là một màng thanh mạc mỏng, gồm 2 lá: Lá bọc ở mặt trong bao sợi là lá thành. Lá quặt lại bọc trực tiếp lên cơ tim là lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là ổ tâm mạc. Khi lá thành và lá mạc quặt lại liên tiếp với nhau tạo nên túi cùng:
+ Túi cùng ở sau ĐMP – ĐMC: túi cùng ngang
+ Túi cùng ở sau tâm nhĩ trái: túi cùng chếch
Màng trong tim (nội tâm mạc): là màng mống, bao phủ mặt trong các buồng và van tim. Màng này rất nhậy cảm với độc tố
2.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Mạch máu
- Động mạch: đ/m vành trái và phải nuôi tim. Có 2 ngành cùng (ngang ở rãnh vành và dọc ở rãnh liên thất). Đ/m vành chỉ nối với nhau chứ không nối với đ/m nào khác nên tổn thương đ/m vành rất nguy hiểm.
- Tĩnh mạch: đi theo các nhánh của đ/m và đổ về t/m vành lớn.
* Thần kinh tim: được chi phối bởi 2 hệ thống thần kinh tim.
- Thần kinh thực vật
+ TK giao cảm làm tim đập nhanh -> ƯD: ngừng tim đột ngột -> tiêm adrenalin
+ TK phó giao cảm làm tim đập chậm
- TK tự động: là các sợi cơ tim chưa biệt hoá tạo thành hệ thống nút Ketflac, nút Tawara và bó his. Hệ thống này điều hoà nhịp nhĩ thất.
2.2. Tuyến ức
Tuyến ức nằm trên lồng ngực, sau xương ức, trước bao tim, đè lên các mạch máu lớn ở nền tim và các dây thần kinh, khí quản.
Tuyến ức có hai thùy: phải và trái, phần trên nhọn và hẹp, dưới phình to, thay đổi theo giới.
- Ở trẻ sơ sinh tuyến ức nặng 12 gam, đến tuổi dật thì nặng 30 – 40 gam, ở tuổi 14 – 15 nặng tối đa, sau đó tuyến bắt đầu thoái hóa và teo dần. Ở người trưởng thành chỉ còn lại di tích là tổ chức xơ - mỡ.
- Tuyến hoạt động như một cơ quan bạch huyết, sản sinh ra các tế bào lympho và là tuyến nội tiết có liên quan đến sự lớn lên và phát triển của xương và sinh dục. Ở người trưởng thành, tuyến có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch và tăng đề kháng bằng cách kích thích hoạt động của tế bào lympho.
2.3. Phổi và màng phổi
2.3.1. Vị trí, hình thể ngoài, liên quan
Phổi là cơ quan chủ yếu của đường hô hấp, có nhiệm vụ trao đổi khí.
a.Vị trí: Có hai lá phổi (phải và trái) nằm trong lồng ngực, ngăn cách nhau bởi một khoang ở giữa (trung thất).
b. Hình thể ngoài và liên quan: mỗi là phổi giống như nửa hình nón. Gồm có 1 đáy (là một trong ba mặt), 1 đỉnh, 3 mặt và 3 bờ.
- Ba mặt:
+ Mặt ngoài (sườn): lồi, áp vào mặt trong lồng ngực, có các ấn sườn và các rãnh liên thuỳ. Hai phổi đều có rãnh liên thuỳ lớn (rãnh đi chếch xuống dưới , ra trước và ăn sâu vào rốn phổi). Phổi phải có thêm rãnh ngang.Cho nên phổi phải có 3 thùy, phổi trái có 2 thùy.
+ Mặt trong (mặt trung thất): lõm và có rốn phổi ở gần bờ sau. Trước dưới rốn phổi phải có ấn tim, phổi trái có hố tim. Trước trên rốn phổi phải có ấn tĩnh mạch chủ trên, phổi trái có ấn quai động mạch chủ. Sau rốn phổi trái có ấn động mạch chủ ngực, phổi phải có ấn tĩnh mạch đơn lớn.
+ Mặt dưới (mặt hoành): lõm, áp sát vào cơ hoành. Qua cơ hoành liên quan với dạ dày, mặt trên gan nên áp xe mặt trên gan vỡ dễ gây áp xe phổi và ngược lại,.
- Đỉnh phổi: nhô lên lỗ trên của lồng ngực, ứng dụng nghe phổi rõ nhất ở hố trên đòn và hõm nách; trước đỉnh phổi có động mạch dưới đòn, sau có hạch sao do đó phong bế hạch sao phải thận trọng.
- Đáy ở dưới, úp lên vòm hoành.
- Ba bờ:
+ Bờ trước sắc, ở bên trái có khuyết tim và lưỡi phổi trái.
+ Bờ sau tù, ở gần mặt trong cột sống.
+ Bờ dưới bao quanh lấy đáy phổi, có hai đoạn: 1 đoạn thẳng và 1 đoạn cong
2.3.2. Phế quản và cây phế quản
- Có hai phế quản gốc tách ra từ khí quản. Mỗi 1 phế quản gốc đi vào phổi phân chia tạo thành các phế quản thùy. Phế quản gốc phải to hơn, ngắn hơn phế quản gốc trái và chạy chếch hơn phế quản gốc trái.
- Phổi phải có 3 phế quản thùy, phổi trái có 2 phế quản thùy. Từ các phế quản thùy lại phân chia ra thành phế quản phân thùy, mỗi phổi có 10 phế quản phân thùy. Các phế quản phân thùy chia đôi nhiều lần cho đến tận phế quản tiểu thùy dẫn khí vào 1 tiểu thùy phổi.
- Tiểu thùy phổi là đơn vị cơ sở của phổi gồm các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào các ống phế nang, rồi vào cuống phế nang và cuối cùng là vào phế nang, đây là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí.
2.3.3. Cuống phổi
- Cuống phổi là tập hợp những thành phần đi từ ngoài vào phổi và từ phổi đi ra (đi vào gồm: phế quản gốc, động mạch phổi, động mạch phế quản, thần kinh phổi; đi ra gồm tĩnh mạch phế quản, tĩnh mạch phổi, bạch huyết). Các thành phần đó được chia ra 2 loại cuống phổi: Cuống phổi dinh dưỡng gồm: động, tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và thần kinh chi phối phổi; Cuống phổi chức phận gồm phế quản gốc, động mạch và tĩnh mạch phổi.
- Liên quan:
+ Các thành phần với nhau: phế quản gốc nằm sau cùng, tĩnh mạch phổi nằm phía trước và dưới nhất, động mạch phổi ở bên trái nằm trên phế quản gốc trái, ở bên phải nằm trước phế quản gốc phải.
+ Liên quan với các thành phần xung quanh: phía trước có bó mạch thần kinh hoành; phía sau có dây X, bên trái có thêm động mạch chủ ngực, bên phải có thêm tĩnh mạch đơn lớn; phía dưới có tim; phía trên bên trái có quai động mạch chủ và trên bên phải có quai tĩnh mạch đơn lớn vắt qua.
2.3.4. Mạch thần kinh chi phối
2.3.4.1. Mạch máu: gồm có mạch máu chức phận và mạch máu dinh dưỡng.
+ Mạch máu chức phận:
- Thân động mạch phổi đi từ tâm thất phải rồi chia ra động mạch phổi phải và động mạch phổi trái, chúng đi chéo qua mặt trước của hai bên phế quản gốc và chia thành các nhánh nhỏ tương ứng với sự phân chia của cây phế quản, cuối cùng đi vào trung tâm tiểu thuỳ phổi cùng các tiểu phế quản tận. Các động mạch quấn xung quanh phế nang. Kết thúc của hệ mạch tạo nên mạng lưới mao mạch phế nang.
- Các tĩnh mạch phổi: các tĩnh mạch chạy quanh các phế nang, và các nhánh tĩnh mạch phổi đi ở các vách liên tiểu thuỳ rồi đi trong các vách liên thuỳ và kết thúc bởi 4 tĩnh mạch đổ về tâm nhĩ trái.
+ Mạch máu dinh dưỡng:
- Động mạch phế quản: nuôi dương cho phế quản và các nhu mô phổi. Động mạch tách từ động mạch chủ ngực hay động mạch vú trong, động mạch gian sườn. Nó mang máu đỏ tươi, không đi vào trong phế nang mà chỉ tạo nên các mạng lưới mao mạch ở xung quang phế nang.
- Tĩnh mạch phế quản: có 2 loại. Tĩnh mạch lớn và vừa đổ về tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và tĩnh mạch đơn bé ở bên trái. Tĩnh mạch phế quản nhỏ đổ về các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ rồi về tĩnh mạch phổi và cuối cùng đổ về tâm nhĩ trái.
2.3.4.2. Thần kinh: do các nhánh phó giao cảm của dây X và các nhánh giao cảm từ rốn phổi tới tạo nên các đám rối thần kinh.
2.4. Màng phổi
Là 1 lớp thanh mạc gồm 2 lá:
- Lá thành: phủ tất cả mặt trong lồng ngực, sát cân nội ngực. Lá thành quây xung quanh phổi cho nên cũng có mặt sườn mặt hoành và mặt trung thất. Có phế mạc sườn, phế mạc hoành, phế mạc trung thất và phế mạc đỉnh phổi.
- Lá tạng: phủ trực tiếp nhu mô phổi, dính chặt vào tổ chức phổi, lách sâu vào trong các rãnh liên thuỳ. Mặt ngoài của lá tạng nhẵn bóng và áp sát vào lá thành của màng phổi.
Hai lá đó liên kết với nhau ở rốn phổi và giới hạn cho ta 1 khoang ảo được gọi là khoang màng phổi.
Là thành phế mạc phủ liên tiếp từ mặt này đến mặt khác của phổi nên ở ranh giới của hai mặt tạo nên túi cùng phế mạc. Mỗi phổi có 5 túi cùng:
+ Túi cùng sườn hoành: nằm ở góc sườn hoành. Là túi bịt sâu và quan trọng nhất. Nó đi vòng từ trước ra sau theo đoạn cong của bờ dưới phổi do đó người ta thường chọc dò dịch màng phổi ở túi bịt này.
+ Túi cùng đỉnh phổi: ở cao nhất, thường ứng dụng chọc dò khí màng phổi.
+ Túi cùng hoành trung thất: nằm hướng trước – sau dọc theo phần trong của bờ dưới phổi.
+ Túi cùng sườn trung thất trước: đứng thẳng dọc bờ trước phổi.
+ Túi cùng sườn trung thất sau: đứng thẳng dọc bờ sau phổi.
- Mạch máu thần kinh màng phổi:
+ Động mạch: nuôi dưỡng cho màng phổi là các nhánh của động mạch gian sườn sau và động mạch hoành ngoại tâm mạc.
+ Thần kinh : phế mạc thành nhận những sợi cảm giác từ 6 dây thần kinh liên sườn cuối và từ dây thần kinh hoành. Phế mạc tạng nhận các sợi thần kinh từ dây X và thân giao cảm.
Kích thích phế mạc thành gây đau. Kích thích phế mạc tạng không gây đau nhưng gây phản xạ lan toả nên nguy hiểm tính mạng (đặc biệt khi kích thích cuống phổi).
